学习目标

  1. 掌握宫颈上皮内瘤变、宫颈早期浸润癌、葡萄胎侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌的概念病理特征和结局；子宫颈癌的发生发展过程；粉刺癌， Paget 病，前列腺增生症的概念。
  1. 熟悉宫颈上皮内瘤变，宫颈早期浸润癌，葡萄胎，侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌的发生发展机制；子宫体疾病的病理特征；乳腺癌的发生发展及病变特点。
  1. 了解慢性子宫颈炎、前列腺增生症和前列腺癌的病变特点以及乳腺纤维腺瘤、和卵巢及子宫体常见肿瘤的病变特点。

一、子宫颈疾病

子宫颈癌曾是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一， 30-60 岁居多。

宫颈脱落细胞学检查普及，癌前病变和早期癌早诊早治，生存率和治愈率显著提高。

HPV感染可能是主要因素，HPV-16、18 型为高危险亚型，其次为 31 和 33 型。

子宫颈上皮异型增生为其癌前病变。

（一）子宫颈上皮内瘤变

子宫颈上皮内瘤变（CIN） 是指子宫颈上皮被不同程度异型性的细胞所取代。

表现为细胞大小形态不一，核增大深染，核质比例增大，核分裂象增多，细胞极性紊乱。病变由基底层逐渐向表层发展。

依据宫颈上皮内病变程度不同，将子宫颈上皮内非典型增生分为 3 级，CINⅢ 级包括重度异型增生和原位癌。

原位癌累及腺体，仍属于原位癌的范畴。

从鳞状上皮异型增生到原位癌呈逐渐演化的级谱样变化

CIN I 级（轻度异性增生） 异型细胞局限于上皮的下 1/3 LSIL（低级别鳞状上皮内病变）
CIN II 级（中度异性增生） 异型细胞累及下 1/3 至 2/3 HSIL（高级别鳞状上皮内病变）
CIN III 级（重度异性增生、原位癌） 超过 2/3，包含全层 HSIL（高级别鳞状上皮内病变）

（二）子宫颈癌

微小浸润性子宫颈癌是癌组织浸润基底膜下深度不超过5mm，宽度不超过7mm。组织学上，以鳞状细胞癌为主。

浸润性宫颈癌是指浸润深度超过 5mm，组织学上以鳞癌为主，分为角化型鳞癌和非角化型鳞癌。

子宫颈浸润癌大体分型

  1. 糜烂型：多属原位癌和早期浸润癌
  2. 外生菜花型
  3. 内生浸润型：临床检查容易漏诊
  4. 溃疡型

子宫颈癌的扩散途径为直接蔓延及淋巴道转移。

直接蔓延：

向上-侵犯整段子宫颈

向下-侵犯阴道壁

两侧-侵犯宫旁及盆壁

向前-侵犯膀胱

向后-侵犯直肠

淋巴道转移：

宫旁→ 闭孔 → 髂内 → 髂外 → 髂总 → 腹股沟 → 骶前 →锁骨上

子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌学习视频

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二、子宫体疾病

（一）子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体和间质出现在子宫内膜以外的部位，最易发生于卵巢。如子宫内膜腺体及间质异位于子宫肌层中（距子宫内膜基底层 2mm 以上）称作子宫腺肌病。

（二）子宫内膜增生

  1. 子宫内膜单纯性增生，是指子宫内膜腺体数量增加，腺体与间质的比例大于 1:1 小于 3:1，腺体形态和排列与增生期子宫内膜相似。

  2. 子宫内膜复杂性增生，是指腺体增生显著，腺体与间质的比例大于 3:1，腺体结构复杂且不规则，可出现背靠背现象，但无细胞异型性。

  3. 非典型增生，是子宫内膜在单纯性或复杂性增生的基础上，腺体上皮细胞伴有异型性，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加，核染色质浓聚，核仁醒目，可见多少不等的核分裂象

（三）子宫肿瘤

  1. 子宫内膜癌子宫内膜癌是由子宫内膜上皮细胞发生的恶性肿瘤，肉眼观表现为弥漫型和局限型，镜下以子宫内膜样腺癌居多。子宫内膜癌的扩散以直接蔓延为主。

  2. 子宫平滑肌瘤

（1）肉眼:单发或多发；界清、无包膜，切面灰白，质韧，编织状或旋涡状。

（2）镜下:瘤细胞梭形、束状或旋涡状排列，核呈两端钝圆的长杆状，核分裂象少见。

子宫体疾病学习视频

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三、滋养层细胞疾病

包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤，其共同特征为滋养层细胞异常增生。患者血清和尿液中人绒毛膜促性腺激素（HCG）含量高于正常妊娠。

（一）葡萄胎

病变局限于宫腔内，不侵入肌层。胎盘绒毛高度水肿，形成透明或半透明的薄壁水泡，内含清亮液体，有蒂相连，形似葡萄。

镜下，葡萄胎有以下三个特点：

  1. 绒毛因间质高度疏松水肿黏液变性而增大；
  1. 绒毛间质内血管消失，或见少量无功能的毛细血管，内无红细胞；
  1. 滋养层细胞有不同程度增生。

（二）侵蚀性葡萄胎

为介于葡萄胎和绒毛膜上皮癌之间的交界性肿瘤，水泡状绒毛侵入子宫肌层，引起子宫肌层出血坏死。甚至侵袭子宫外或远处器官转移（肺、脑）

镜下，滋养层细胞增生程度和异型性比良性葡萄胎显著，常见出血坏死，其中可查见水泡状绒毛或坏死的绒毛，有无绒毛结构是本病与绒毛膜上皮癌的主要区别。

大多侵蚀性葡萄胎对化疗敏感，预后良好。

（三）绒毛膜癌

是源自妊娠绒毛滋养层上皮的高度侵袭性恶性肿瘤。

50%葡萄胎后； 25%自然流产， 20%正常分娩后； 5%早产、异位妊娠后； 20 岁以下和 40 岁以上高危人群。

肿瘤由显著异型的细胞滋养层样和合体细胞滋养层样细胞构成，伴明显出血坏死，且癌细胞不形成绒毛或水泡样结构。

病理变化：

大体：单发或多发，可突入宫腔，常侵入深肌层，甚至穿透宫壁达浆膜外。有明显出血，癌结节质软，顶部出现暗红色结节。

镜下：

癌团块无绒毛、无血管、无间质，由异型的滋养层细胞（巢状、条索状）病灶周围有大片出血和坏死。

扩散

  1. 直接蔓延：子宫颈、阴道壁、输卵管
  2. 转移：常血道转移到肺，其次为阴道壁、脑、肝、肾等。

临床病理联系

局部表现：葡萄胎治疗后、流产后或分娩后数月，子宫增大。阴道不规则出血，血和尿中 HCG 持续升高。

转移症状：血道转移（肺一咯血；阴道一不规则出血；大脑一头痛、呕吐等：肾一血尿）

预后：化疗敏感，即便已发生转移，治愈率可达 70％以上，甚至治愈后可正常妊娠。

滋养层细胞疾病习视频

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四、卵巢肿瘤

（一）卵巢上皮性肿瘤

上皮性肿瘤，最常见，占 90%，可分为良性、恶性和交界性。

  1. 浆液性肿瘤（浆液性囊腺瘤、浆液性囊腺癌、交界性浆液性肿瘤）

  2. 黏液性肿瘤（黏液性囊腺瘤、黏液性囊腺癌、交界性黏液性肿瘤）

1、浆液性肿瘤

卵巢最常见

（1）肉眼观：浆液性囊腺瘤，由单个或多个纤维分隔的囊腔组成，囊内含有清亮液体，偶混有黏夜。良性瘤囊内壁光滑，一般无囊壁的上皮性增厚和乳头状突起，交界性囊腺瘤可见较多的乳头，大量实性成分和乳头在肿瘤中出现时应疑为癌。

（2）镜下：良性瘤囊腔衬覆单层立方或矮柱状上皮，有纤毛，与输卵管上皮相似，可见较宽的乳头，细胞形态较一致，无异型性；交界瘤上皮细胞层次增加，达两至三层，乳头增多，细胞异型，核分裂象增加；浆液性癌除细胞层次增加超过三层外，伴有明显的癌细胞破坏性间质浸润。肿瘤细胞异型明显，核分裂象可见，乳头分支多而复杂，常可见砂粒体。

2、黏液性肿瘤

（1）肉眼观：肿瘤表面光滑，由多个大小不一的囊腔组成，腔内充满富于糖蛋白的黏稠液体，较少形成乳头。交界性黏液性囊腺瘤为双侧性（少见）。如肿瘤出现较多乳头和实性区域，或有出血，坏死及包膜浸润，则有可能为恶性。

（2）镜下：良性黏液性囊腺瘤的囊腔被覆单层高柱状上皮，核在基底部，核的上部充满黏液，无纤毛，和子宫颈及小肠的上皮相似。交界性肿瘤含有较多的乳头结构，细胞层次增加，一般不超过三层，核轻至中度异型，核分裂象增加。囊腺癌上皮细胞明显异型，形成复杂的腺体和乳头结构可有出芽、搭桥及实性巢状区，如有明确的间质破坏性浸润，则可诊断为癌。

预后较浆液性好。

卵巢肿瘤的分类、卵巢上皮性肿瘤学习视频

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（二）卵巢性索间质肿瘤

起源于原始性腺中的性索和间质组织，分别在男性和女性衍化成各自不同类型的细胞，并形成一定的组织结构。

1、颗粒细胞瘤

低度恶性， 雌激素分泌功能，极少发生转移

2、卵泡膜细胞瘤

良性功能性肿瘤，可产生雌激素，表现月经不调和乳腺增生，多经绝经后妇女

大体：实体状，切面色黄。

镜下：胞质含脂质呈空泡状，瘤细胞呈束状短梭形。玻璃样变的胶原纤维将瘤细胞分割成巢状。

3、支持-间质细胞瘤

主要发生在睾丸，较少发生于卵巢，可分泌少量雄激素，若大量分泌可表现为男性化。

镜下：由支持、间质细。胞按不同比例混合而成。

高分化肿瘤手术切除可治愈，低分化肿瘤可复发或转移。

（三）卵巢生殖细胞肿瘤

原始生殖细胞具有向不同方向分化的潜能，由原始性生殖细胞组成的肿瘤称作无性细胞瘤，原始生殖细胞向胚胎的体壁细胞分化称为畸胎瘤；向胚外组织分化，瘤细胞和胎盘的间充质细胞或它的前身相似，称作卵黄囊瘤；向覆盖在胎盘绒毛表面的细胞分化，则称为绒毛膜癌。

1、畸胎瘤

好发于 20-30 岁女性，含有两个或三个胚层成分

（1）成熟性畸胎瘤：良性，最常见

大体：囊性，充满皮脂样物，可见头节，表面附有毛发或牙齿。（皮样囊肿、卵巢甲状腺肿）

（2）未成熟性畸胎瘤一恶性肿瘤

平均发病年龄为 18 岁 ，肉眼观呈实体分叶状，镜下可见未成熟组织结构。预后与肿瘤分化有关。

2、无性细胞瘤

未分化、多潜能原始生殖细胞组成的恶性肿瘤，发生在睾丸则称为精原细胞瘤，是睾丸最常见肿瘤。

对放疗和化疗敏感，五年生存率可达 80%以上

3、胚胎性癌

多发生于 20-30 岁青年人，高度恶性肿瘤。原始形态细胞排列成实性片状或不规则腺样裂隙。

4、卵黄囊瘤

又称内胚窦瘤， 多发生在 30 岁以下妇女，婴幼儿生殖细胞肿瘤最常见类型，网状结构、透明小体、特征性 Schiller 一 Duval 小体。

卵巢性索间质瘤、生殖细胞肿瘤学习视频

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五、前列腺疾病

（一）前列腺增生症

肉眼观：前列腺呈结节状增大，以腺体增生为主的呈淡黄色，质地较软，切面可见大小不一的蜂窝状腔隙，挤压可见奶白色前列腺液体流出；以纤维平滑肌增生为主者，色灰白，质地较韧，和周围正常前列腺组织界限不清。

镜下：前列腺增生的成分主要由纤维、平滑肌和腺体组成。

（二）前列腺癌

肉眼观：肿瘤常见于前列腺的周围区，灰白结节状，韧硬，和周围组织界限不清。

镜下：多数为分化较好的腺癌，肿瘤腺泡较规则，排列拥挤，可见背靠背现象。腺体由单层细胞构成，外层的基底细胞缺如及核仁增大常见。

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六、睾丸和阴茎肿瘤

（一）睾丸肿瘤

发生在睾丸或卵巢的同一类型的肿瘤，肉眼观、织学改变及生物学行为无明显区别。

（二）阴茎肿瘤

以阴茎鳞状细胞癌居多，好发于阴茎龟头或包皮内接近冠状沟的区域。肉眼观呈乳头型或扁平型。镜下以疣状癌居多。

七、乳腺疾病

正常乳腺：

（一）乳腺增生性病变

主要包括乳腺导管增生和硬化性腺病，其中，非典型导管增生是一种介于良、恶性之间的病变。

1、乳腺导管增生

① 普通型导管增生

💗 最常见，增生的细胞呈流水样分布——良性导管增生，发展为浸润癌的风险为普通人的 1.5-2 倍

② 非典型导管增生

介于良、恶性之间的病变，属肿瘤性病变。以分布均匀、单一形态的上皮细胞增生为特征，发展为浸润癌的风险为普通人的 5 倍

病变范围小，累及导管范围合计 ≤2mm，X 线显示多发性微小钙化是最常见表现。

2、硬化性腺病

增生性纤维囊性变少见类型。

小叶中央或小叶间纤维组织增生 → 腺泡受压扭曲变形，一般无囊肿形成，影像学检测与癌类似。

大体：灰白质硬，与周围组织界限不清。

镜下：每一终末导管腺泡数目增加，小叶轮廓尚存。腺泡外层肌上皮细胞明显可见（区别于浸润性癌）。

（二）乳腺纤维腺瘤

❗乳腺最常见的良性肿瘤。

肉眼观：圆形或卵圆形结节状，与周围组织界限清楚，切面灰白色、质韧、略呈分叶状；

镜下：肿瘤主要由增生的纤维间质和腺体组成。纤维间质和腺体增生，腺体受挤压呈裂隙状，间质疏松

（三）乳腺癌

乳腺癌是来自乳腺终末导管小叶单元上皮的恶性肿瘤。

病因：乳腺癌发病机制尚未完全阐明，雌激素、家族遗传倾向、环境因素和接触放射线与乳腺癌发病有关。研究发现抑癌基因

BRCA1 点突变和缺失与乳腺癌发病有关。

病理变化：乳腺癌组织学上大致分为非浸润性癌和浸润性癌。

非浸润性癌包括导管内原位癌和小叶性肿瘤，两者均属于癌前病变范畴。

**浸润性导管癌**是**最常见**的浸润性乳腺癌，其次为浸润性小叶癌。

**淋巴道转移是乳腺癌最常见的转移途径**，首先转移至同侧腋窝淋巴结。

乳腺癌的分子亚型及其与治疗和预后的关系：ER、PR 和 C-erbB-2 已成为乳腺癌常规监测指标，ER 和 PR 阳性的乳腺癌患者术后可进行内泌治疗，而 C-erbB-2 基因扩增的患者可进行靶向治疗，三者均阴性的乳腺癌被称为“三阴性”乳腺癌此类肿瘤分化差、增殖活性高、预后不良。

1、非浸润性癌

① 导管原位癌

粉刺样坏死

指局限于乳腺导管内的原位癌。

钼靶 X 线：簇状微小钙化灶。

根据核分级和坏死情况，可分为高、中和低三个级别。

高级别往往由较大的多形性细胞构成，核仁_明显，核分裂像常见，管腔内常出现伴有大量坏死碎屑的粉刺样坏死。如不经治疗，20 年后**30%**可发展为浸润癌。

② 小叶原位癌

肿瘤细胞呈实体排列，小叶结构尚存，细胞体积较小，大小均一，核圆形或卵圆形，核分裂像罕见。

30%的小叶原位癌累及双侧乳腺，常为多中心性，肿块小，临床不易扪及，其癌变率较低。

2、浸润性癌

① 浸润性导管癌

由导管原位癌发展来，癌细胞突破基底膜向间质浸润。是最常见的乳腺癌类型，约占乳腺癌 70%。

大体，灰白色，质硬，切面有沙粒感，无包膜，与周围组织分界不清，活动度差。

乳头下陷，癌肿侵及乳头伴有纤维增生，癌周的纤维组织收缩。橘皮样外观，癌组织阻塞真皮内淋巴管，可致皮肤水肿，毛囊汗腺处皮肤相对下陷。

癌细胞排列成巢状、团索状，或伴有少量腺样结构。癌细胞大小形态各异，异型性明显，核分裂像多见，间质有纤维结缔组织。

② 浸润性小叶癌

由小叶原位癌穿破基膜向间质浸润所致。

癌细胞呈单行串珠状或细条索状浸润于纤维间质之间，或环形排列在正常导管周围。细胞小，大小致，核分裂象少见。

20%浸润性小叶累及双侧乳腺，在同一乳腺中成弥漫性多灶性分布，因此不易在临床和影像学检查中发现。

肉眼观，切面呈橡皮样，灰白色质韧。

常转移至脑脊液、浆膜表面、卵巢、子宫和脊髓。

③ 特殊类型浸润性癌

预后较好类型：髓样癌、小管癌、黏液癌、分泌性癌和实性乳头状癌等。

预后较差类型，浸润性微乳头状癌、化生性癌、炎性乳癌和富于脂质性癌等。

3、扩散

① 直接蔓延

癌细胞沿乳腺导管蔓延，累及相应的乳腺腺泡；或沿导管周围组织扩散到脂肪组织、胸大肌和胸壁。

② 淋巴道转移

最常见转移途径，同侧腋窝淋巴结、锁骨下淋巴结、锁骨上淋巴结。

位于内上象限的癌常转移至乳内动脉旁淋巴结，进一步至纵膈淋巴结，偶可至对侧腋窝淋巴结。

少见通过胸壁浅部或深筋膜淋巴管转移至对侧腋窝淋巴结。

③ 血道转移

晚期转移至肺、骨、肝、肾上腺和脑等

版权声明：

本文中部分图片来源《奈特病理学图谱》

视频来源网络，看水印应该属于新东方

文字内容参考：

人民卫生出版社，步宏、李一雷主编，第九版《病理学》

人民卫生出版社，步宏、李连宏主编，《病理学学习指导与习题集》

部分内容参考：

华中科技大学同济医学院病理学系，苏铁芬，《宫颈癌癌前病变》、《滋养层细胞疾病》、《乳腺癌》

新乡医学院三全学院基础医学院病理学教研室，郭珺，《病理学—生殖系统和乳腺疾病》PPT

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