一、学习目标

掌握血涂片制备和 Wright 染色方法； Wright 染色原理和质量保证；血液一般检测项目（血细胞计数、血红蛋白测定、血细胞比容红细胞平均指数、网织红细胞计数、红细胞沉降率）的检测原理、质量保证、参考区间及临床意义；外周血各种细胞形态特征及血涂片检查的临床意义。

熟悉红细胞、网织红细胞、白细胞、血小板计数的方法学评价；外周血液中性粒细胞的毒性变化、核象变化、异型淋巴细胞的形态学特点及其临床意义；嗜酸性粒细胞直接计数法的原理、质量控制及其临床意义；血细胞联合检测方法的临床应用，红细胞、白细胞、血小板系列参数检测的原理、参考区间及其临床意义，网织红细胞系列参数的临床意义。

了解血细胞的生理及血红蛋白的结构特点。

二、重点和难点内容

（一）血涂片制备、染色

血涂片制备和染色是血涂片显微镜检查的基本技术。一张头、体、尾分明，厚薄适宜且染色质量良好的血涂片是镜检准确性的基本保证。血滴大小、推片角度和速度均会影响血涂片的质量；染色效果受染液质量、pH 及染色操作等的影响。各种细胞物理性质和化学成分不同，对各种染料的物理吸附作用和化学亲和力也不同，从而使不同细胞呈现出各自的染色特点。

Wright 染液由伊红和亚甲蓝组成，细胞核的染色效果稍差；
吉氏染液加强了天青的作用，对细胞核着色较好，结构更清晰；
两者结合的 Wright-Giemsa-染色法则细胞核和细胞质着色均好。

（二）红细胞检验

红细胞计数（RBC）测定单位体积血液中红细胞的数量。方法包括传统的显微镜计数法和自动血液分析仪法。红细胞的稀释液有 Hayem 液、枸橼酸钠液、1％甲醛-生理盐水，要求能等渗、防粘连、防腐。改良牛鲍计数板是显微镜下计数有形成分的常用工具，计数板的结构、计数方法和质量控制是学习的重点内容，其计数结果的误差来源包括技术误差和固有误差。

血红蛋白（Hb/HGB）WHO 和 ICSH 推荐的参考方法是氧化高铁血红蛋白（HiCN）测定法，但 HiCN 试剂含剧毒的氰化钾。其他的方法还有十二烷基硫酸钠血红蛋白（SDS-Hb）测定法、碱羟血红蛋白测定法、叠氮高铁血红蛋白测定法等。单位容积循环血液中红细胞血红蛋白、血细胞比容低于参考值下限，称为贫血。

血细胞比容（HCT/PCV）指红细胞在全血中所占体积百分比。HCT 直接测定采用离心法，其中微量法是 WHO 推荐参考方法，间接测定采用血液分析仪法。HCT 的高低与红细胞数、平均体积及血浆量有关，主要用于贫血、真性红细胞增多症和红细胞增多的诊断、血液稀释和血液浓缩变化的测定、红细胞平均体积和红细胞平均血红蛋白浓度的计算等。

红细胞三个平均指数：红细胞平均指数包括红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白量（MCH）和红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC），主要用于贫血的形态学分类。

网织红细胞（Ret）是未完全成熟的红细胞，是晚幼红细胞脱核后到完全成熟的红细胞之间的过渡型（未成熟）红细胞，ICSH 将 Ret 分为 Ⅰ ～ Ⅳ 型。检测方法有显微镜计数法、流式细胞术法和血液分析仪法。Ret 是反映骨髓红系造血功能的重要指标。镜检时需注意 Ret 和红细胞各种颗粒或包涵体的鉴别。

血细胞沉降率（ESR）是指红细胞在一定条件下沉降速度。检测方法有手工法（其中魏氏法是 ICSH 推荐参考方法）和自动血沉仪法。血沉用于疾病诊断缺乏特异性，但用于某些疾病活动情况监测、疗效判断和鉴别诊断有一定参考价值。

红细胞形态检查方法有血涂片镜检、自动血液分析仪法及计算机图像分析法。镜下红细胞正常、异常形态特点及临床意义是学习重点。

（三）白细胞检验

白细胞计数方法同红细胞计数，白细胞稀释液含有溶血成分，但其不破坏有核红细胞，在病理情况下有核红细胞增多时，白细胞计数结果中应予以扣除。
白细胞分类计数方法有血涂片镜检、自动血液分析仪法及血细胞形态分析仪法。镜下各类白细胞正常、异常形态特点及白细胞分类计数的临床意义是学习重点。

（四）血小板检查

血小板计数是止血、凝血检查的常用筛选试验之一。检测方法有显微镜计数法、血液分析仪法和流式细胞仪法。ICSH 推荐的血小板计数的参考方法为流式细胞仪法。血小板计数的影响因素很多，做好质控的关键是避免血小板被激活、破坏、避免杂物污染。
血小板形态检查镜下观察染色血涂片中的血小板形态、聚集性和分布情况，对判断、分析血小板相关疾病具有重要意义。

三、习题

名词解释

缗钱状排列红细胞：当血浆中某些原因，如纤维蛋白原和球蛋白含量增高时，可使红细胞表面负电荷降低，减弱红细胞之间的相互排斥力而互相连接如缗钱状。
Hayem 液：是传统的红细胞稀释液，组成成分为 NaCl、Na2SO4 和 Hgl2 作用是调节渗透压、增强红细胞悬浮性和防腐。
染色质小体：位于成熟或幼红细胞的胞质中，呈圆形，1 ～ 2m 大小，染紫红色，可 1 至数个，为核残余物。常见于巨幼细胞贫血、血性贫血及脾切除术后等。
卡波环：在嗜多色性或嗜碱性点彩红细胞的胞质中出现的紫红色细线圈结构，有时绕成“8”形。现认为可能是胞质中脂蛋白变性所致。见于巨幼细胞贫血和铅中毒患者等。
有核红细胞：为幼红细胞，存在于骨髓中正常成人外周血中不能找到，如出现属病理现象。
嗜多色性红细胞：属于尚未完全成熟的红细胞，细胞较大，由于胞质中含有多少不等的嗜碱性物质的 DNA 而被染成灰蓝色，此细胞增多提示骨髓造红细胞功能活跃；在增生性贫血时增多，溶血性贫血时最多见。
嗜碱性点彩红细胞：指在 Wright 染色条件下，质内存在嗜碱性黑蓝色颗粒的红细胞，属于未完全成熟且胞质中 RNA 等变性的红细胞，其颗粒大小不一多少不等，正常人血涂片中很少见。有铅、铋、汞中毒时增多，常作为铅中毒的诊断筛选指标。
低色素性红细胞：红细胞的生理性中心淡染区扩大甚至成为环形红细胞提示其血红蛋白含量明显减少，常见于缺铁性贫血。

简答题

简述血涂片检查的临床意义。

观察红细胞的大小和形态、血红蛋白改变及红细胞内异常结构，有助于贫血的分类；
观察白细胞的形态、结构及毒性变化，有助于白血病的诊断；
观察血小板的数量、大小、分布情况，有助于诊断血小板疾病。

如何利用红细胞 3 个平均指数进行贫血形态学分类？

指数	临床应用
正常	增高	减低
MCV	大部分贫血：如慢性炎症、曼性肝肾疾病、内分泌疾病、消化不良、吸收不良、恶性肿瘤所致贫血、急性失血和溶血性贫血、部分再生障碍性贫血	巨幼细胞贫血、吸烟、肝硬化、酒精中毒同时出现小红细胞和大红细胞疾病，如缺铁性贫血合并巨幼细胞贫血，免疫性溶血性贫血、微血管病性溶血性贫血	铁、铜、VitB6。缺乏性贫血，铁缺乏最常见
MCH	同上	叶酸、VitB12，缺乏等所致大细胞性贫血	铁、铜、VitB6，缺乏性贫血
MCHC	同上大多数都正常	遗传性球形红细胞增多症、高滴度冷凝集素	铁、铜、VitB6，缺乏性贫血：Hb 假性降低或 HCT 假性增高

简述红细胞计数和血红蛋白测定值变化的病理意义。

增多：

相对增多，见于各种原因的脱水如连续呕吐、严重腹泻、大面积烧伤
绝对增多，见于各种原因的缺氧状态，如慢性肺源性心脏病及某些肿瘤。
真性红细胞增多症。

减少：见于红细胞生成障碍等各种原因的贫血红细胞过度破坏和红细胞丢失过多。

简述血涂片 Wright 染色的原理。

Wright 染料是有酸性伊红和碱性亚甲蓝形成的中性沉淀物，难溶于水，易溶于甲醇而发生离解。

除了物理吸附着色外，不同的细胞、细胞的不同成分因所带电荷不同，各自着上特征性的颜色。

如何评价血涂片制备的优劣？

一张良好的血涂片应有足够的观察区域，血膜长度应不短于 2.5cm，涂片尾部距玻片末端至少 1.0cm，通常尾部应呈羽毛状，厚薄适宜，头、体和尾部分明，从头至尾由厚渐薄。

观察区的细胞应分布均匀，血膜边缘应整齐，并留有一定空隙，无人为污染如涂片尾部呈沙粒状、水槽状或皱褶状，说明白细胞集中于此。

血涂片制备过程中因操作不当引起红细胞形态异常的人为因素有哪些？

涂片不当:可形成棘形红细胞、皱缩红细胞、红细胞缗钱状聚集
玻片有油脂:可见口形红细胞
EDTA 抗凝剂浓度过高或血液长时间放置:可形成锯齿状红细胞
涂片干燥过慢或固定液混有少许水分:可形成包圈形、口形、靶形红细胞
涂片末端附近:可形成与长轴方向一致假椭圆形红细胞。
染色不当:可形成嗜多色性红细胞。

白细胞的生理性变化包括哪些？

白细胞的生理性变化包括：

年龄：新生儿 WBC 升高，一般在 15×109/L；3 ～ 4 天降至 10×109/L 左右；3 个月后接近成人水平。
运动、疼痛和情绪影响：当剧烈运动、疼痛和激动时，WBC↑↑，以 N 为主，是循环池和边缘池细胞重新调配的结果。
日间变化：在安静和休息时 WBC 较低，活动和进食后较高，下午高于上午，一日之内最高值约为最低值的 1 ～ 2 倍。
妊娠与分娩：妊娠＞ 5 个月，WBC↑（12 ～ 17）×109/L，分娩时疼痛和产伤可更高，如无并发症产后 2 周左右恢复正常。

中性粒细胞增多的原因有哪些？

中性粒细胞增多最常见的原因是急性感染，绝大多数细菌感染后的白细胞数量为（10 ～ 30）×109/L，超过 30×109/L 提示深部感染或腹膜炎，超过 50×109/L 提示严重感染。

何谓中性粒细胞核右移？如何造成？

中性粒细胞核右移是指外周血中性粒细胞 5 叶核以上者超过 3％大多数由于缺乏造血物质，如恶性贫血、巨幼细胞贫血。

何谓异型淋巴细胞？包括哪几种类型？

在某些病毒性感染或过敏原刺激下使淋巴细胞增生并出现一定的形态变化称为异型淋巴细胞。

包括：I 型，泡沫型，浆细胞型；Ⅱ 型，规则型，单核细胞型；Ⅲ 型，幼稚型

病理性血小板减少的原因有哪些？

血小板生成障碍（急性白血病、再障骨髓肿瘤、放射性损伤、巨幼细胞贫血）
血小板破坏增加（脾亢进、系统性红斑狼疮、特发血小板减少性紫癜）
血小板消耗增多（DIC，血栓性血小板减少性紫）。
血小板分布异常（大血液稀释）
先天性血小板减少