一、学习目标

掌握：理学检查（尿颜色与透明度）常见改变与疾病的关系；化学检查（尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素）的定义，检测方法原理、方法评价和临床应用，尿本周蛋白的特性；尿液有形成分检验标本的方法和主要有形成分的形态特征。

熟悉：理学检查（尿比密、尿渗透量）的测定方法与方法评价；化学检查尿液酸碱度的检测原理、方法学评价和临床应用，尿蛋白、尿糖尿酮体、尿胆红素试验的室内质量控制，尿本周蛋白的检测与临床应用；尿液有形成分检查的方法学评价及尿液有形成分改变的临床意义。

了解：理学检查尿量的临床意义，尿气味对某些疾病筛查与诊断的特殊意义；化学检查尿胆色素代谢其他相关参数如尿胆原的检测，尿本周蛋白的免疫学检测方法及临床价值；尿有形成分显微镜检查的质量保证及方法学进展。

二、重点和难点内容

（一）理学检查

  1. 尿量：尿量是指 24 小时内排出体外的尿液总量。尿量变化主要取决于肾小球滤过、肾小管重吸收和浓缩-稀释功能，也受精神因素、饮水量、活动量、年龄、药物应用、环境（气温、湿度）等因素的影响。
  2. 多尿：成人24 小时尿量超过 2500ml，儿童 24 小时尿量超过 3000ml.
  3. 少尿：指每小时尿量持续＜ 17ml（儿童＜ 0.8ml/kg）或尿量持续＜ 400ml/24h
  4. 无尿：12 小时无尿液排出或尿量＜ 100ml/24h
  5. 尿颜色与透明度：尿液颜色来源于尿色素、尿胆原、尿胆素及卟啉等。正常尿液清晰透明。透明度一般以浑浊度表示，可分为清晰透明、轻微混浊（雾状）混浊（云雾状）明显混浊 4 个等级。
  6. 血尿:尿液内含有一定量的红细胞时称血尿由于出血量不同可呈淡红色云雾状洗肉水样或混有血凝块。每升尿内含血量超过 1ml 即可出现淡红色，称肉眼血尿
  7. 胆红素尿:是指尿内含有大量结合胆红素外观呈深黄色，振荡后泡沫呈黄色，胆红素定性试验阳性。
  8. 乳糜尿:由于泌尿系统淋巴管破裂或深部淋巴管阻塞致使乳糜液或淋巴液进入尿液中，尿液呈乳白色浑浊称为乳糜尿。
  9. 脓尿:脓尿和菌尿:如尿内含有大量脓细胞或细菌等炎性渗出物时，排出的新鲜尿即可浑浊。菌尿呈云雾状，静置后不下沉。脓尿放置后可有白色云絮状沉淀。

（二）化学检查

  1. 尿蛋白当尿蛋白超过 150mg/24h 或超过 10mg/L 时，蛋白定性试验呈阳性，称为蛋白尿。常用定性检测方法有试带法、磺基水杨酸法和加热乙酸法。
  2. 试带法:采用 pH 指示剂蛋白质误差原理。操作简便、快速、易于标准化，适于健康普查或临床筛检。对清蛋白灵敏，对球蛋白的灵敏度仅为清蛋白 1/100 ～ 150，可能漏检本周蛋白，故试带法不适用于肾脏疾病的疗效观察及预后判断。
  3. 磺基水杨酸法:磺基水杨酸是一种生物碱。操作简便、反应灵敏、结果显示快，与清蛋白、球蛋白、糖蛋白和本周蛋白均能发生反应。CLS 将其作为干化学法检查尿蛋白的参考方法，并推荐为检查尿蛋白的确证试验。
  4. 加热乙酸法:方法经典而准确，但操作烦琐复杂检测尿蛋白特异性强、干扰因素少，与清蛋白和球蛋白均能反应。
  5. 尿糖当血糖浓度超过 8.88mmol/L（1.6gL）时，尿中开始出现葡萄糖尿糖定性试验呈阳性的尿液称为糖尿。尿糖主要指葡萄糖，也有微量乳糖、半乳糖、果糖、蔗糖等。
  6. 试带法:采用葡萄糖氧化酶-过氧化物酶法原理。检测特异性强，灵敏度高，简便快速，适用于自动化分析。
  7. 班氏法:一种高热和强碱条件下的含铜还原试验，为非特异性测定葡萄糖的试验，可测定尿中所有还原性物质。有助于筛查儿童遗传性疾病（如半乳糖血症）
  8. 尿酮体尿酮体是尿中乙酰乙酸、B-羟丁酸及丙酮的总称。当糖代谢发生障碍、脂肪分解增多、酮体产生速度超过机体组织利用速度时，可出现酮血症，酮体血浓度一旦超越肾阈值，就可产生酮尿。检测方法采用亚硝基铁氰化钠法（改良 Rothera 法）本法不与酮体中 B-羟丁酸成分发生反应。

1、尿酸碱度

尿酸碱度：简称尿酸度，通常用氢离子浓度的负对数（pH）来表示。

尿液 pH 值决定因素：

主要由肾脏肾小管泌 H+、泌 NH3、铵盐的形成、HCO3-的重吸收有关。

因此通过测定尿液 pH 值，可间接反映肾小管的功能。

（1）检测原理
  1. 试带法：双指示剂法（酸碱指示剂原理）

甲基红（4.6 ～ 6.2）

溴麝香草酚蓝（6.0 ～ 7.6）

  1. pH 试纸法：酸碱指示剂原理，分 pH 精密和广泛试纸法

  2. 指示剂法：溴麝香草酚蓝

  3. 其他方法：滴定法、pH 计法

（2）方法评价

  1. 试带法：配套应用于尿液分析仪，最广泛，筛检方法。

  2. pH 试纸法：简便，试纸易吸潮失效；

  3. 指示剂法：变色范围有限制；受深颜色尿液有影响；

  4. 滴定法：操作复杂，不宜快速检测；

  5. pH 计法：结果精确可靠，可用于 pH 精确测定，需特殊仪器，操作繁琐。

（3）质量控制

  1. 检测前标本新鲜、容器未被污染。

  2. 检测中

（1）试纸法或试带法

尿液pH变化范围要满足临床需要

定期检查试带灵敏度

试纸或试带未被污染，未吸潮变质

（2）指示剂法：注意颜色变化范围应符要求

  1. 检测后

尿液 pH 大于 8.0 可见于：

① 标本防腐或保存不当

② 患者服用大量碱性制剂

其他：尿液 pH 本身还可以影响其他检查项目,如蛋白和比重等。

（4）参考区间

正常饮食条件下，

晨尿：多偏弱酸性，pH5.5 ～ 6.5，平均 pH6.0

随机尿：pH4.5 ～ 8.0

（5）临床意义

（一）生理变化

  1. 食物影响：尿液酸碱度与饮食种类有关。进食蛋白质类食物尿液呈酸性；果蔬类食物尿液呈碱性。而且进餐后胃酸分泌增加，使肾脏泌 H 减少，导致尿液 pH 一过性增高，称为“碱潮”。

  2. 生理活动和药物的影响。

（二）病理性变化

  1. 酸碱平衡状态的观察指标

①pH 降低：可见于代谢性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、痛风、白血病、低钾血症（肾小管代偿，排 K+减少，泌 H+增加）。

②pH 升高：可见于碱中毒、肾小管性酸中毒、醛固酮增多症、高钾血症（肾小管代偿，排 K+增加，泌 H+减少）、尿路感染。

  1. 泌尿系感染的辅助诊断：有些细菌能分解尿素使尿液呈碱性。碱性尿容易泌尿系感染。

  2. 协助判断泌尿系结石的种类及指导临床用药。

泌尿系感染治疗时宜保持酸性尿，尿酸盐结石治疗时宜保持碱性尿。

2、尿蛋白

尿蛋白：尿蛋白超过 150mg/24h 或超过 100mg/L，尿蛋白定性试验呈阳性的尿液。

终尿蛋白含量极少：

（1）肾小球滤过膜的孔径屏障和电荷屏障作用

（2）肾小管的重吸收功能作用

临床意义：反映肾小管损害以及肾小球因受损而导致率过滤增加的程度，辅助诊断肾脏疾病。

（1）检测原理

1.试带法：pH 指示剂蛋白质误差原理

（1）模块中有三种成分：溴酚兰指示剂、枸橼酸缓冲系统及表面活性剂。

（2）在 pH=3.2 时，溴酚蓝产生阴离子，蛋白质（清蛋白）产生阳离子，二者结合后发生颜色变化，由淡黄色渐呈绿色乃至蓝色。

（3）这种指示剂变色不是因 pH，而是因蛋白质多少而发生颜色改变，称为指示剂蛋白误差。

2.磺基水杨酸法

  • 磺柳酸又为生物碱试剂
  • 在略低于蛋白质等电点的酸性环境下，磺基水杨酸根离子与蛋白质氨基酸阳离子结合，形成不溶性蛋白盐而沉淀。

pro++磺酸根-→ 不溶性蛋白盐沉淀

3.加热乙酸法

蛋白质变性沉淀：加热使 PRO 凝固变性，加酸使尿液 pH 接近 PRO 等电点，促使 PRO 进一步沉淀，并溶解碱性盐类结晶，并消除干扰。

（2）方法评价

1.试带法

优点：操作简便、快速、易于标准化，适于健康普查或临床筛检。

灵敏度和特异性：对清蛋白灵敏，对球蛋白不敏感，不适用于肾病患者的蛋白检测。

干扰因素
假阳性 尿液 pH>9，洗必泰、药物色素、胆色素尿尿中含磷酸盐、季胺盐消毒剂
假阴性 尿液 pH ＜ 3，大剂量青霉素、庆大霉素、含碘造影剂等药物。

2.磺基水杨酸法

（1）操作简便、反应灵敏、结果显示快，与清蛋白、球蛋白、糖蛋白和本周蛋白均能发生反应；

（2）检测灵敏度达 50mg/L，有一定的假阳性；

（3）CLSI 指定的干化学法检查尿蛋白的参考方法，并推荐为确证试验。

干扰因素
假阳性（多） ① 高浓度尿酸、尿酸盐、草酸盐

② 碘造影剂、大剂量青霉素
③ 混入生殖系统分泌物 |
| 假阴性（少） | 尿液 pH>9 或<3 |

3.加热乙酸法

（1）方法经典而准确，但操作繁琐复杂。

（2）检测尿蛋白特异性强、干扰因素少，与清蛋白和球蛋白均能反应，灵敏度为 150mg/L。

干扰因素
假阳性 混入生殖系统分泌物，尿液陈旧有细菌
假阴性 ①pH>9 或 pH<3
② 无盐或低盐饮食者，不利蛋白质沉淀，测定前可先加１-２滴饱和氯化钠溶液后再操作

（3）质量控制

检验前嘱患者正常饮食，无其他特殊要求；

检验中采用阳性和阴性 2 种浓度水平进行质量控制；

检验后建立完善的报告审核制度，加强与临床沟通。

1.干化学试带法

严格遵循规范操作，保证浸渍时间；

试带应妥善保存于阴凉、干燥处，有效期内使用。

2.加热乙酸法

可因盐类析出产生浑浊而引起假阳性；

操作时注意调节最适尿酸碱度。

3.磺基水杨酸法

操作时注意调节最适尿酸碱度。

（4）参考区间

尿蛋白　阴性

（5）临床意义

1.尿蛋白组成：依据肾脏病变程度

(1)小分子质量蛋白(<4 万)：β2-微球蛋白、溶菌酶、核糖核酸酶以及免疫球蛋白 Fc 片段等。

(2)中分子质量蛋白(4-9 万)：清蛋白，转铁蛋白等，占尿蛋白总量 50％左右。

(3)大分子质量蛋白(>9 万):含量极微，包括由肾髓袢升支及远曲小管上皮细胞分泌的 T-H 蛋白及分泌型 IgA 等。

2.尿蛋白的选择性

依据肾小球滤过膜损伤程度及尿中蛋白组分不同分：

(1)选择性蛋白尿：尿蛋白的主要成分是中分子量的清蛋白，大分子质量蛋白极少。尿蛋白的分子质量 4 ～ 9 万；表示肾脏损伤较轻，主要见于肾病综合症的早期，肾小球滤过膜屏障，尤其是电荷屏障受损所致。

定性 3+～ 4+;定量>3.5g/24h;尿免疫球蛋白／清蛋白的比值<0.1。

(2)非选择性蛋白尿：尿蛋白成分以大和中分子质量蛋白质同时存在为主，尿蛋白的分子质量＞ 9 万；反映肾小球毛细管壁有严重破裂损伤，提示预后较差，如持续存在将导致肾衰；主见于原/继发肾小球疾病。

定性 1+～ 4+;定量 0.5 ～ 3.0g/24h；免疫球蛋白／清蛋白比值>0.5；

3.蛋白尿的种类及临床意义

（1）肾小球性蛋白尿：最常见，由于肾小球滤过膜因炎症、免疫、代谢等因素损伤后，滤过膜孔径增大、断裂和（或）静电屏障作用减弱，血浆蛋白质特别是清蛋白滤出，超出近端肾小管重吸收能力而形成蛋白尿。

根据滤过膜损伤程度及尿蛋白组分，分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。

（2）肾小管性蛋白尿：肾小管受到感染、中毒损伤或继发于肾小球疾病时，重吸收能力降低或抑制，而出现的以相对分子质量较小的蛋白为主的蛋白尿。

尿液 β2-微球蛋白、溶菌酶增多为主，清蛋白正常或轻度增多；

蛋白定性+～++，定量为 1 ～ 3g/24h。

（3）混合性蛋白尿：肾脏病变累及肾小球和肾小管，由此产生的蛋白尿称为混合性蛋白尿。见于慢性肾炎、高血压病肾病、糖尿病肾病，红斑狼疮肾炎等。

（4）溢出性蛋白尿：肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均正常，血浆中相对分子质量较小或阳性电荷蛋白异常增多，经肾小球滤过，超过肾小管重吸收能力所形成蛋白尿。

蛋白：游离血红蛋白、肌红蛋白、溶菌酶等

（5）组织性蛋白尿：来源于肾小管代谢产生的、组织破坏分解的、炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质，进入尿液形成的蛋白尿。

以 T-H 蛋白为主，定性阳性程度较弱，最常见于尿路感染。

（6）生理性变化

  • 功能性蛋白尿
  • 体位性蛋白尿
  • 偶然性蛋白尿
  • 摄入性蛋白尿
  • 妊娠性蛋白尿

3、尿糖

正常情况下含有还原性醛基的葡萄糖由食物吸收后，肝细胞将其大量转化为肝糖原贮存，血浆浓度仅为 3.9 ～ 6.1mmoL/L，而且该部分葡萄糖经肾小球滤过后几乎全部被近曲肾小管主动吸收。故正常人尿内含糖量极少（＜ 2.8mmoL/24h），定性试验阴性。只有当血糖浓度超过肾糖阈＞ 8.88mmoL/L，或近端肾小管重吸收能力下降时，尿糖定性试验才出现阳性，称为糖尿。

（1）检测原理

1.试带法（葡萄糖氧化酶-过氧化物酶法）

2.班氏法

根据沉淀有无和色泽变化判断含量。

（2）方法评价

1.试带法

灵敏度和特异性：特异性强，灵敏度高，简便快速，适用于自动化分析。

干扰因素：

| 假阴性 | 高浓度 VitC（与葡萄糖发生竞争性抑制）；

高 SG、高酮体（减低试带的敏感性）标本放置过久（葡萄糖被细菌分解）
假阳性

2.班氏法

缺乏特异性，灵敏度低(8.3mmol/L)，逐渐被取代。

对 2 岁以下儿童，尿糖试验要求包含铜还原试验

| 标本因素 | 假阳性：还原性糖类（果糖、乳糖等）
假阴性：
① 大量铵盐，预先加碱煮沸去氨后再检验；

②PRO ＞ 0.5g/L，加热乙酸法去蛋白取滤液检验;
药物因素

（3）质量控制

检测前

  1. 容器要清洁，不能含有氧化性物质
  2. 新鲜尿标本，久置后，细菌繁殖将消耗葡萄糖，假阴性
  3. 消除维生素 C 干扰

检测中

  1. 阳性和阴性 2 种浓度水平室内质控
  2. 试带法应严格尿液和试剂膜块的反应时间与温度
  3. 班氏法强调严格操作和判读结果时间
  4. 试带应阴凉、干燥处保存，注意有效期

检验后：建立完善的报告审核制度，加强与临床沟通。

（4）参考区间

尿糖：阴性

（5）临床意义

尿糖增高

  • 代谢性糖尿：如糖尿病
  • 内分泌性糖尿：如甲状腺功能亢进
  • 血糖正常性糖尿：家族性糖尿、新生儿糖尿、妊娠或哺乳期

暂时增高

  • 摄入性：如进食含糖食品、碳水化合物饮料或静脉输注后
  • 应激性：情绪激动、脑血管意外颅脑外伤、脑出血、急性心肌梗死时

内分泌性糖尿常见原因及检查结果

疾病 原因 检查结果
甲状腺功能亢进 甲状腺素分泌过多，食欲亢进、肠壁血流加速，葡萄糖吸收率增加。 餐后血糖增高，餐后尿糖阳性空腹血糖、餐后 2h 血糖正常
垂体前叶功能亢进 生长激素分泌过多,对抗胰岛素作用。 血糖增高,尿糖阳性
嗜铬细胞瘤 肾上腺素、去甲肾上腺素大量分泌，肝糖原降解为葡萄糖加速。 血糖增高,尿糖阳性
Cushing 综合征 糖皮质激素大量分泌,糖原异生作用旺盛,葡萄糖磷酸激酶和对抗胰岛素作用受抑制。 血糖增高,尿糖阳性

4、尿酮体

酮体是机体脂肪氧化代谢产生的中间产物。

当糖代谢发生障碍、脂肪分解增多、酮体产生速度超过机体组织利用速度时，可出现酮血症，酮体血浓度一旦超越肾阈值，就可产生酮尿。

（1）检测原理

亚硝基铁氰化钠法(改良 Rothera 法)：酮体粉法（亚硝基铁氰化钠、硫酸铵、无水碳酸钠）；

碱性条件下，尿液中的丙酮或乙酰乙酸与亚硝基铁氰化钠和硫酸铵作用，生成紫色化合物。

干化学法：同亚硝基铁氰化钠法

（2）方法评价

干扰因素：

假阳性 尿内含有较多肌酐、肌酸，高色素及非晶形尿酸盐等可出现橙色反应。
假阴性 标本要新鲜，否则乙酰乙酸转化为丙酮挥发；
亚硝基铁氰化钠应保持在干燥器内，试带保持干燥，以免受潮易失效。

（3）质量控制

检验前

  • 新鲜尿标本
  • 乙酸在菌尿中被细菌降解

检验中

  • 阳性和阴性 2 种浓度水平室内质控
  • 为防止肌酐、肌酸过多引起假阳性，可加少许冰乙酸
  • 试带应阴凉、干燥处保存，注意有效期

检验后

  • 仔细审核结果，及时与临床沟通

（4）参考区间

尿酮体：

定性：阴性

定量：酮体（以丙酮计）170 ～ 420mg/L 乙酰乙酸 ≤20mg/L

（5）临床意义

酮体阳性见于：

  • 不能有效利用碳水化合物：如糖尿病酮症酸中毒；
  • 碳水化合物摄入不足如饥饿、饮食疗法、剧烈运动,寒冷等；
  • 碳水化合物丢失：如频繁呕吐（怀孕、疾病）、肾脏重吸收功能障碍、消化系统疾病等。

糖尿病酮症酸中毒早期的主要酮体成分是 β-羟丁酸，而乙酰乙酸很少或缺乏，此时测得结果可导致对总酮体量估计不足；

当糖尿病酮症酸中毒症状缓解之后，β-羟丁酸转变为乙酰乙酸，反而使乙酰乙酸含量比急性期早期增高，此时易造成对病情估计过重。

5、尿胆红素

胆红素有 3 种：

  • 未结合胆红素（UCB）

  • 结合胆红素（CB）

  • δ-胆红素（极少）

正常人血 CB 含量很低（小于 4μmol/L），尿中不能检出，当血 CB 增高，超过肾阈值时，CB 即从尿中排出。

（1）检测原理

偶氮法（偶联反应）试带法多采用此原理

  • 在强酸介质中结合胆红素与重氮盐发生偶联反应呈红色；
  • 颜色深浅与胆红素含量成正比。

氧化法（Harrison 法）

  • 胆红素被硫酸钡吸附而浓缩，与 FeCl3 反应，被氧化为胆青素、胆绿素和胆黄素复合物，呈蓝绿色、绿色或黄绿色；
  • 呈色快慢和深浅程度与胆红素含量成正比。

（2）方法评价

1.偶氮法：灵敏度不高（2-10mg/L）；简单、快速，具有半定量作用。目视和分析仪均可定性筛检，临床应用广泛。

干扰因素：

假阳性 大剂量氯丙嗪治疗，尿含有高浓度盐酸苯偶氮吡啶代谢产物
假阴性 标本保存不当，BIL 遇光氧化分解；高 VitC 和亚硝酸盐抑制偶氮反应

2.氧化法：烦琐,准确度高(0.9umol/L)/0.5mg/L；为干化学试带筛检后的确证试验。

干扰因素：

假阳性 水杨酸、阿司匹林、牛黄与试剂呈紫红色，干扰 Harrison 法观察结果。
假阴性 标本保存不当（未避光）

（3）质量控制

1.检测前：标本新鲜,棕色瓶避光保存

2.检测中：

(1)试带避光干燥；规范，高低质控，定检。

(2)Harrison 法:加入 FeCl3 后未见足够的钡盐沉淀,再加适量三氯化铁，过多会使胆红素完全氧化成胆黄素而不显绿色，造成判断错误。

3.检测后：试带法定性，可疑用 Harrison 法验证，并参见血液化验结果和临床综合分析结果。

(4）参考区间

尿胆红素：阴性

（5）临床应用

  • 主要用于黄疸的诊断和鉴别诊断。
  • 阳性见于胆汁淤积性黄疸、肝细胞性黄疸；
  • 溶血性黄疸为阴性。

6、尿本周蛋白

实质是免疫球蛋白轻链或其聚合物，单聚体分子量为 2.3 万。

凝溶蛋白：pH4.5-5.5，56℃ 条件加热出现白色混浊及凝固，90-100℃ 时混浊消失或明显减退，再冷却时又可重新凝固。

蛋白电泳时可在 α2 至 γ 球蛋白区带间的某个部位出现 M 区带。

检测方法：

  • 对-甲苯磺酸法
  • 热沉淀-溶解法
  • 乙酸纤维素膜或聚丙烯酰胺凝胶电泳
  • 免疫固定电泳
  • 免疫扩散实验

临床意义：多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症。

7、尿血红蛋白

正常情况下红细胞生理凋亡后，在单核-巨噬细胞系统代谢，多以胆色素形式排出体外，血浆中只含微量游离 Hb，它与珠蛋白结合形成 Hb-Hp 复合物，不能从尿液排出，尿中 Hb 非常少，定性为阴性。

尿液中 Hb 来源于血管内溶血和尿路出血；验证尿路潜在出血的试验为隐血试验。

（1）检测原理

1.干、湿化学法

模块中含两种成分：

  • H2O2
  • 邻甲苯胺

2.免疫胶体金法：利用氯化金标记的抗人 Hb 单克隆抗体检测。（同尿 hCG）

（2）方法学评价

  1. 试带法：简便快速，灵敏度高（0.15-0.3mg/L），影响因素多，筛检用。

  2. 湿化学法：试剂稳定性差，特异性较低，假阳性多。

  3. 胶体金法：简便、灵敏度高、特异性强、潜血确证试验。

干扰因素：

方法 干扰因素
干化学试带法 假阳性：氧化剂污染、尿路感染产生过氧化物酶假阴性：大量 VitC 等还原剂抑制酶活性。
湿化学法 假阳性：标本污染铁剂、碘化物等。
免疫金标法 特异性高，不受人类以外的其它 Hb 干扰，但标本 Hb 过高 Ag 过剩可因带现象而出现假阴性。

（3）质量控制

  • 检测前：标本新鲜，避免细菌繁殖造成假阳性
  • 检测中：注意标本交叉污染，注意试剂有效和试带质量。控制干扰因素（Vc、Fe 剂、外源血液污染等）。
  • 检测后：综合分析结果，严格审核、沟通、验证

（4）参考值

尿血红蛋白：阴性

（5）临床意义

1.辅助诊断肾前性溶血性疾病。

各种血管内溶血性疾病：PNH，血型不合输血，AIHA，行军性 Hb 尿；各种病毒感染、疟疾；大面积烧伤、体外循环、术后所致的 RBC 大量破坏。

2.辅助诊断泌尿系统疾病。

隐匿性肾炎：尿中少量 RBC 破坏一隐血试验（+）；镜检时 RBC 少。

8、尿液其它常用检验

  • 尿液苯丙酮酸定性：诊断苯丙酮尿症
  • 尿液含铁血黄素定性实验：诊断慢性血管内溶血症。
  • β2-微球蛋白定量测定：肾小管疾病的早期诊断指标。
  • 尿液酶检验：早期鉴别诊断肾小球与肾小管性疾病。
  • 尿液淀粉酶检测：急性胰腺炎指标。
  • 尿液 hCG 检测：早孕指标。

干化学试带常见影响因素探讨

项目 假阳性 假阴性
PRO ① 强碱性尿（PH ＞ 8）

② 泌尿道出血或污染血
③ 女性尿道分泌物污染 | ① 强酸性尿﹙PH ＜ 4﹞
② 大剂量青霉素
③ 试带失效 |
| GLU | ① 强氧化剂污染，如过氧乙酸、次氯酸盐
② 高糖饮食或输入高糖 | ① 大剂量Ｖ itC 及青霉素、左旋多巴
② 高浓度酮体
③ 高比密尿（↓ 试带对 GLU 敏感性）
④ 试带失效 |
| BLD | ① 肌红蛋白尿，Ｈ b 尿
② 菌尿
③ 强氧化剂污染 | ① 大剂量Ｖ itC
② 高蛋白、高比重尿
③ 试带失效
④ 尿液未混匀 |
| BIL | ① 色素尿
② 氯丙嗪、酚噻嗪、磺胺等
③ 泌尿素感染消炎药 | ① 标本陈旧
② 高浓度Ｖ itC 及 NIT
③ 试带失效 |

（三）尿液有形成分检查

1.尿液有形成分检验的方法、所用标本种类及制备方法

（1）临床常用的尿液有形成分显微镜检验方法包括:

  • ① 混匀新鲜尿直接涂片镜检法。
  • ② 离心尿液直接涂片镜检法。
  • ③ 标准化尿液有形成分定量计数法。
  • ④ 尿液有形成分染色镜检法。
  • ⑤1 小时尿液有形成分排泄率。
  • ⑥ 尿液颗粒计数参考方法。

（2）尿标本种类:显微镜检查用尿液标本分为离心尿和非离心尿，染色标本与非染色标本 4 种类型。目前我国临床最常用的是离心非染色尿液标本。

（3）制备方法:

① 非离心尿标本：取混匀的新鲜尿液直接涂片镜检，或充入 Fuchs-Rosenthal-血细胞计数板，用于尿液颗粒定量计数。

② 离心尿液标本制备需采用标准化操作，10ml 尿液 1500rpm，离心 5 分钟，留取 0.2ml 沉淀物直接涂片镜检，或充入标准化尿液有形成分定量计数板或其他计数工具（如改良牛鲍计数板等进行定量计数，标本浓缩 50 倍。而 Addi 计数和 1 小时尿液细胞排泄率测定时，需要将计时尿液采用标准化离心后留取 1ml 沉淀物，标本浓缩 10 倍。

③ 染色尿液标本常用 S-M 染色法制备。根据尿液有形成分数量，决定标本是否离心，标本量与染液用量的比例约 4:1。染色后可直接涂片计数，也可用于定量计数。

2.尿液有形成分检查的质量保证要点

为保证尿液有形成分检查质量，应做到:

  1. 正确留取尿标本。
  2. 使用标准化、规范的实验器材。
  3. 标本处理、检查操作及报告都应标准化、规范化。
  4. 采用可靠的尿液有形成分质控物做好检测中的质量控制
  5. 结合各种细胞化学、免疫化学染色技术检查，提高辨别尿液有形成分中各种成分的能力。
  6. 及时反馈实验结果及临床质询。
  7. 妥善保管实验记录，定期分析，定期进行室内质量考核及室间质量评价。

3.尿液有形成分的形态

（1）红细胞与其他相似成分（酵母真菌、圆形结晶）的鉴别:与后者相比，红细胞折光性差，可以是单一种类的新鲜红细胞，也可为形态各异的畸形红细胞。在低渗和酸性环境中破裂、溶解。

（2）白细胞管型与上皮细胞管型的鉴别:白细胞管型内的细胞为多个核细胞，管型边缘较整齐。细胞结构可完整清晰，但多数细胞退化变性。管型内的细胞过氧化物酶染色（POX）阳性。上皮细胞管型内的肾小管上皮细胞胞体比白细胞大，呈瓦片状排列。若细胞数量较多，可使得管型边缘凹凸不平。管型内的细胞 POX 染色阴性，酯酶染色阳性。

（3）肾小管上皮细胞与底层移行上皮细胞的鉴别:肾小管上皮细胞呈圆形（俗称小圆上皮细胞）或多边形，胞质内常见粗大颗粒及小空泡，甚至导致部分细胞的核、质界限不清。细胞核大，呈圆形，核膜较厚，在所有上皮细胞中肾小管上皮细胞的核质比最大特殊病理情况下，细胞可发生脂肪变性形成复粒细胞，吞噬含铁血黄素颗粒形成含铁血黄素细胞。底层移行上皮细胞体积与肾小管上皮细胞接近但核质比略小，边缘呈圆形或不规则。

（4）管型与类圆柱体、黏液丝及假管型等相似物的鉴别:除肾小管上皮细胞管型外，多数管型的边界整齐，两端钝圆，颗粒或细胞等成分均包容于管型基质内。

而其他的类似物中:

① 类圆柱体形态与透明管型相似，但尾部尖细呈螺旋状，常与透明管型同时存在

② 黏液丝为长线条形，边缘不清，末端尖细卷曲。

③ 假管型通常为尿中的一些黏液性纤维状物，黏附了非晶形尿酸盐或磷酸盐后，所形成的一种圆柱形物，类似颗粒管型。但仔细观察可见，假管型的盐类结晶或细胞多黏附于黏液丝状物表面。

4.均一性红细胞与非均一性红细胞的界定标准与临床意义

确定尿中红细胞为均一性或非均一性，对帮助临床医师判断血尿来源进行疾病定位具有重要意义，通常采用以下标准对两者进行界定。

（1）均一性红细胞:尿中＞ 70％的红细胞形态和大小正常、一致，细胞膜完整，细胞内血红蛋白含量正常。即使偶见影形红细胞或棘形红细胞，但异常形态种类不超过 2 种。均一性红细胞主要来源于肾小球以外，所导致的血尿为均一红细胞性血尿，又称为非肾小球源性血尿

（2）非均一性红细胞:尿液中＞ 70％的红细胞为畸形红细胞，且类型在 2 种以上。红细胞体积可相差 3 ～ 4 倍，可见大红细胞、小红细胞棘形红细胞、皱缩锯齿形红细胞、影形红细胞、半月形红细胞、颗粒形红细胞等，细胞内血红蛋白含量不一。非均一性红细胞主要来源于肾小球，形成的血尿为非均一红细胞性血尿，又称为肾小球源性血尿。

红细胞管型、白细胞管型和上皮细胞管型的鉴别

项目 红细胞管型 白细胞管型 上皮细胞管型
管型颜色 淡黄-微褐色 无色-灰白色 无色-灰白色
细胞大小（μm） 7〜9 10 〜14 13 〜18
细胞核型 无核 分叶核 类圆形核
加 10%醋酸 细胞溶解 细胞不溶，核可清晰 细胞不溶，核可清晰
过氧化物酶染色 - + -
背景细胞 红细胞 白细胞 上皮细胞

常见泌尿系统疾病的尿液改变特征

疾病名称 颜色 蛋白定性 红细胞 白细胞 管型
急性肾小球肾炎 较深黄色或洗肉水色 +〜++ 多量，非均一性 少量 以透明管型及细颗粒管型 为主，也可见红细胞管型 及肾上皮细胞管型
慢性肾小球肾炎 淡黄 〜+ 少量，非均一性 少量 较多，常见细、粗颗粒管 型，偶见脂肪管型
肾病综合征 淡黄 ÷÷÷  〜+ + H- 少量 少量 较多，常见脂肪管型，易见 细、粗颗粒管型
急性肾盂肾炎 淡黄或血色 ±~++ 少量、血尿者可 多量 少见，可见白细胞管型
慢性肾盂肾炎 淡黄 +〜++ 少量 多量 较多，可见白细胞管型、粗 颗粒管型
急性膀胱炎 淡黄或血色 + 少量或多量 多里 无

习题

选择

1.引起尿液 pH 升高的是（ ）

A.糖尿病

B.白血病

C.呼吸性碱中毒

D.低钾性碱中毒

E.慢性肾小球肾炎

2.临床上常见的蛋白尿是（ ）

A.组织性蛋白尿

B.溢出性蛋白尿

C.混合性蛋白尿

D.肾小球性蛋白尿

E.肾小管性蛋白尿

3.以指示剂误差原理测定的是（ ）

A.隐血

B.酮体

C.蛋白质

D.葡萄糖

E.亚硝酸盐

4.最可能使尿糖试带法产生假阴性的是（ ）

A.奎宁

B.链霉素

C.青霉素

D.维生素

E.过氧化物

名词解释

  1. 蛋白尿
  2. 肾小球性蛋白尿
  3. 肾小管性蛋白尿
  4. 体位性蛋白尿
  5. 糖尿
  6. 酮尿