新型冠状病毒肺炎

又名:新冠肺炎、Novel Coronavirus Pneumonia，NCP、2019 冠状病毒病、Corona Virus Disease 2019，COVID-19、新型冠状病毒感染的肺炎

科室:传染科、发热门诊

概述

  • 新型冠状病毒感染所致肺炎
  • 起初发热、动、干咳,逐渐出现呼吸困难等
  • 具备人传染人的能力,正确佩戴口罩加强防护
  • 多数预后良好,少数病情危重,甚至可致死亡

疾病定义

新型冠状病毒肺炎是一种急性感染性肺炎,其病原体是一种先前未在人类中发现的新型冠状病毒,即 2019 新型冠状病毒。2020 年 2 月 7 日 ,国家卫健委决定将“新型冠状病毒感染的肺炎”暂命名为”新型冠状病毒肺炎”,简称“新冠肺炎”。英文名称为"Novel Coronavirus Pneumonia”, 简称"NCP”。2 月 11 日,世界卫生组织( WHO )将其命名为 2019 冠状病毒病,英文名称为 Corona Virus Disease 2019 ( COVID-19)。

2020 年 1 月 30 日, WHO 宣布将新型冠状病毒肺炎疫情列为国际关注的突发公共卫生事件( PHEIC )。

国际关注的突发公共卫生事件:简称 PHEIC ( Public HealthEmergency of International Concern)是指” 通过疾病的国际传播构成对其它国家公共卫生风险,并有可能需要采取协调一一致的国际应对措施的不同寻常的事件。

世界卫生组织( WHO )提出 PHEIC 是为了面对公共卫生风险时,既能防止或减少疾病的跨国传播,又不对国际贸易和交通造成不必要的干扰,使相关国家地区遭受经济损失。根据疫情的发展，世界卫生组织宣布 PHEIC 后随时可以撤销及修改。发布后有效期为 3 个月, 之后自动失效。

患者初始症状多为发热、乏力和干咳,并逐渐出现呼吸困难等严重表现。多数患者预后良好,部分严重病例可出现急性呼吸窘迫综合征或脓毒症休克,甚至死亡。目前,缺乏针对病原体的有效抗病毒药物,以隔离治疗对症支持治疗为主。

流行病学

基于目前的流行病学调查,潜伏期 1-14 天,多为 3-7 天。潜伏期具有传染性,无症状感染者也可能成为传染源。经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径,气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。人群普遍易感。密闭、不通风场所可能存在气溶胶传播风险,需加强预防和隔离处理。

  • 2019 年 12 月 12 日首例新型冠状病毒肺炎患者于湖北省武汉市被发现,随后的患者多有华南海鲜市场暴露史或家庭聚集现象;
  • 2020 年 1 月 7 日 21 时,研究人员在患者标本中检出一种新型冠状病毒;
  • 1 月 10 日 24 时,完成病原核酸检测;
  • 1 月 12 日,世界卫生组织( WHO )将造成武汉肺炎疫情的新型冠状病毒暂命名为 2019 新型冠状病毒(2019-nCoV );
  • 1 月 30 日, WHO 宣布将新型冠状病毒疫情列为国际关注的突发公共卫生事件。
  • 2 月 7 日,国家卫健委决定将”新型冠状病毒感染的肺炎”暂命名为”新型冠状病毒肺炎”,简称 “新冠肺炎"。 英文名称为"Novel Coronavirus Pneumonia” ,简称"NCP”
  • 2 月 11 日, WHO 将由新型冠状病毒引发的疾病命名为 2019 冠状病毒病,英文名称为"Corona Virus Disease 2019”, 简称"COVID-19”;

病因

  • 新型冠状病毒肺炎是一种急性传染性疾病。
  • 主要是由 2019 新型冠状病毒( 2019-nCoV )感染引起。

基本病因

冠状病毒属于单股正链 RNA 病毒。既往已知感染人的冠状病毒有 6 种,即 HCoV-229E、HCoV-OC43、SARSr-CoV、HCoV-NL63、HCoV-HKU1 和 MERSr-CoV。

此次从武汉市不明原因肺炎患者下呼吸道分离出的冠状病毒为一种属于 β 属的新型冠状病毒,即 2019 新型冠状病毒( 2019-nCoV) , 属于第 7 种。目前研究显示与蝙蝠 SARS 样冠状病毒( bat-SL-CoVZC45 )同源性达 85%以上。

诱发因素

老年人及有基础疾病者感染后病情较重。

症状

根据国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》，重型、 危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现。

典型症状

  • 以发热、乏力、干咳为主要表现;
  • 少数患者伴有鼻塞、 流涕、咽痛和腹泻等症状;
  • 重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。

就医

该病为急性感染,常在第一周病情逐步加重,如有以下情况请及时就医:

  • 近期出现不明原因发热、动、咳嗽等;

  • 发病前两周内有武汉居住或旅行史;

  • 发病前两周有与确诊患者密切接触史;

  • 骤集性发病(2 人及以上)。

就诊时医生可能会问如下问题来初步了解病史,患者可提前准备好相应的回答:

  • 什么时候出现发热、咳嗽等症状?
  • 发病前去过哪些地方、接触过哪些人?
  • 身边是否有人有类似症状?
  • 是否有呼吸困难?
  • 有什么基础疾病?

诊断标准

根据国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》:

疑似病例(湖北以外省份)

结合下述流行病学史和临床表现综合分析,有流行病学史中的任何一条,符合临床表现中的任意 2 条。无明确流行病学史的,符合临床表现中的 3 条。

流行病学史

  • 发病前 14 天内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;
  • 发病前 14 天内曾接触过来自武汉市及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;
  • 发病前 14 天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;
  • 聚集性发病。

临床表现

  • 发热/或呼吸道症状;
  • 具有上述肺炎影像学特征;
  • 发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少。

确诊病例 (湖北以外省份)

疑似病例,具备以下病原学证据之一者 :

  • 呼吸道标本或血液标本实时荧光 RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性。
  • 呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型冠状病毒高度同源。

疑似病例(湖北省)

结合下述流行病学史和临床表现综合分析,有流行病学史中的任何一条或无流行病学史,且同时符合临床表现中的 2 条。

流行病学史

  • 发病前 14 天内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;
  • 发病前 14 天内曾接触过来自武汉市及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;
  • 发病前 14 天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;
  • 聚集性发病。

临床表现

  • 发热/或呼吸道症状;
  • 发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少。

临床诊断病例(湖北省)

疑似病例具有肺炎影像学特征者。

确诊病例( 湖北省)

疑似病例或临床诊断病例,具备以下病原学证据之一者:

  • 呼吸道标本或血液标本实时荧光 RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性。
  • 呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型冠状病毒高度同源。

临床分型

普通型

具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现。

重型

符合下列任何一条:

  • 呼吸窘迫,呼吸频次 ≥30 次/分;
  • 静息状态下,指氧饱和度 ≤93% ;
  • 动脉血氧分压( PaOz ) /吸氧浓度( FiO2)≤300 mmHg ( 1 mmHg = 0.133kPa)。

危重型

符合以下情况之一者:

  • 出现呼吸衰竭，且需要机械通气;
  • 出现休克;
  • 合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。

就诊科室

发热门诊、传染科。

相关检查

医生查体

主要针对肺部进行相应检查,听诊呼吸音等。

实验室检查

  • 发病早期外周血白细胞总数正常或降低,淋巴细胞计数减少;
  • 部分患者肝酶、乳酸脱氢酶( LDH )、肌酶和肌酸激酶等升高;
  • 部分危重者可见肌钙蛋白增高;
  • 多数患者 C 反应蛋白( CRP )和血沉升高、降钙素原正常;
  • 严重者 D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。

影像学检查

早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸腔积液少见。

特殊检查

病原体检测,采集咽拭子、痰液或下呼吸道分泌物标本,进行实时荧光 RT-PCR ,其结果为新型冠状病毒核酸检测阳性。或病原体基因测序提示与新型冠状病毒高度同源。

治疗

目前,缺乏针对病原体的有效抗病毒药物,以隔离治疗、对症支持治疗为主。

根据国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》: 对于重型、危重型病例,在对症治疗的基础上,积极防治并发症,治疗基础疾病,预防继发感染,及时进行器官功能支持。采取以下方式进行治疗:

  • 呼吸支持:包括氧疗、高流量鼻导管氧疗或无创机械通气、有创机械通气和挽救治疗。挽救治疗针对严重 ARDS 患者,建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下,每天应进行 12 小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者,如条件允许,应尽快考虑体外膜肺氧合( ECMO )。
  • 循环支持:充分液体复苏的基础上,改善微循环,使用血管活性药物,必要时进行血流动力学监测。
  • 其他治疗措施:可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况,酌情短期内( 3~5 日)使用糖皮质激

素,应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用,会延缓对冠状病毒的清除。 可静脉给予血必净。可使用肠道微生态调节剂,维持肠道微生态平衡,预防继发细菌感染。有条件情况下,对有高炎症反应的危重患者,可以考虑使用体外血液净化技术。有条件时可采用恢复期血浆治疗。

  • 患者常存在焦虑恐惧情绪,应加强心理疏导。

急性期治疗

有缺氧、呼吸困难的患者,应及时给予氧疗(如鼻导管吸氧、面罩吸氧) , 必要时给予无创或有创呼吸机支持。

一般治疗

  • 卧床休息,加强支持治疗,保证充分热量;注意水、电解质平衡,维持内环境稳定;密切监测生命体征、

指氧饱和度等。

  • 根据病情监测血常规、尿常规、C-反应蛋白(CRP)、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能,必要时行动脉血气分析,复查胸部影像学。

  • 根据氧饱和度的变化,及时给予有效氧疗措施,包括鼻导管、 面罩给氧,必要时经鼻高流量氧疗无创或有创机械通气等。

药物治疗

  • 抗病毒治疗:目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。可试用 a-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦,或可加用利巴韦林静脉注射。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应,同时要注意和其它药物的相互作用。
  • 抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。
  • 其他:根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况,在医生指导下酌情短期内( 3~5 天)使用糖皮质激素。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂时缺乏循证医学证据支持。根据国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》,各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况,可参照推荐的方案进行辨证论治。建议到正规医疗机构,在医师指导下治疗。

预后

从目前收治的病例情况看,多数患者预后良好,儿童病例症状相对较轻,少数患者病情危重,死亡病例多见于老年人、有基础疾病者。

后遗症

根据《2019 新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见》:

  • 轻症隔离及普通型出院患者:多数患者肺功能损害轻微或无持续残留的肺功能问题,较少产生身体功能障碍。

  • 重型/危重型出院患者:可能会有全身虛弱、呼吸急促导致身体功能受限,肺功能表现为限制性通气障碍,与胸部 CT 的检查显示的肺纤维化改变一致,此改变可能持续存在。

以上所述新型冠状病毒肺炎后遗症尚需要大量病例总结和观察。

康复

个别重症患者可能会有肺纤维化,康复需要较长时间。

并发症

重症病例患者可合并急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒以及凝血功能障碍等。

日常

新型冠状病毒肺炎目前缺乏有效治疗方法。日常生活管理重在预防感染和对疑似及确诊病例进行有效隔离。

家庭护理

新型冠状病毒肺炎存在家庭聚集现象,有疑似症状则及时至传染科就诊, 需要在具备有效隔离条件和防护条件的医院隔离治疗。

日常生活管理

饮食

  • 不食用野生动物(即野味) ,禽、肉、蛋要充分煮熟后食用;

  • 注意营养、避免偏食、保证摄入食物多样化,尤其是新鲜蔬菜、水果等; .

  • 养成良好饮食习惯,按时按量用餐,避免暴饮暴食。

运动

积极锻炼,控制体重。此外,适度运动也有助于提高免疫力。

生活方式

  • 戒烟、限酒;

  • 保证充足睡眠、注意休息、避免熬夜;

  • 关注心理健康,注意缓解紧张情绪、减轻心理压力。

日常病情监测

注意监测体温,如有发热、乏力、咳嗽等症状及时就诊。如发病前两周内有疫源地(武汉市)居住或旅行史、有与确诊或疑似患者接触病史,或者有集体发病表现,需及时就诊并主动隔离。

特殊注意事项

  • 潜伏期 1-14 天,多为 3-7 天。潜伏期具有传染性,无症状感染者也可能成为传染源。如有确诊或疑似患者接触病史,即使暂时没有发热等症状,也需要主动隔离。

  • 解除隔离需要体温恢复正常 3 天以上,呼吸道症状明显好转,连续 2 次(至少间隔 1 天)病原体检测性。

预防

在传染病爆发流行时,采取的措施包括针对病原体、易感人群、传播途径和疫源地等方面的措施。

新型冠状病毒肺炎暂时没有有效的疫苗,做好个人防护是最切实可行的办法,包括不要去人群聚集处、勤洗手多饮水、注意休息等.

具体预防手段如下:

  • 尽量减少外出,不要去人群聚集处,避免近距离接触任何有感冒或流感样症状的人;

  • 外出前往公共场所、就医和乘坐交通 I 具时,注意佩戴医用外科口罩或 N95 口罩;

  • 不要接触、购买和食用野生动物(即野味) , 避免在未加防护的情况下接触野生动物和家禽家畜;

  • 注意手卫生，勤洗手，使用洗手液或肥皂,流水洗手,或使用含酒精成分的免洗洗手液;

  • 打喷嚏或咳嗽时不要用手去捂,要用手肘部或纸巾遮住口、鼻;

  • 居室及工作场所保持清洁, 勤开窗,多保持通风状态;

  • 注意多喝水、多休息、避免熬夜、适度运动,以提高个体免疫能力;注意营养、合理饮食,肉类、禽类和蛋类要充分煮熟后食用;

  • 准备常用物资,如体温计、一次性口罩、家庭用消毒用品等。

参考资料

[1] 世界卫生组织 2019 新型冠状病毒指南

[2] 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 (试行第五版)

[3] 国家卫生健 康委员会疾病预防控制局,中国疾病预防控制中心新型冠状病毒感染的肺炎公众防护指南[M].人民卫生出版社:北京,2020:26.

[4] 中国康复医学会 : 2019 新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见(第一版)

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