病理学实验课，老师给出的一例非常经典的死亡病例

病史摘要

患者，男，48 岁，干部。近 7 天来出现下肢水肿、呼吸困难、不能平卧、头痛来我院治疗。7 年前患者受凉后出现发热、咳嗽，胸部隐痛，咳白色泡沫痰，后出现脓痰，诊断为"支气管炎”首次入院。经用抗生素等药物治疗后体温恢复正常，症状减轻，一月后出院。此后病情反复发作，天气转凉患者就会出现咳嗽、咳泡沫痰，伴有轻微气喘。天气暖和后症状可自行缓解，不影响劳动。

2 年前咳嗽、气喘逐渐加重，常持续性干咳，痰少且不易咳出。患者自感乏力，能参加劳动，但劳累时觉得心慌、气短，休息及服用抗生素药物后，症状能缓解。7 个月前，患者因受凉再次出现发热、咳嗽、咳脓痰，伴有心慌、气短。在当地医院住院 3 天，诊断为“慢性支气管炎”、"肺心病” 。经用抗生素类药物治疗效果不佳。患者平素嗜烟，平均每天 2 包，家中无传染病史。

入院检查

入院后进行体格检查，体温（T）37.4°C, 脉搏（P）110 次/分，呼吸（R）31 次/分，血压（BP）14.0/10.0kPa（105/75 mmHg）。

慢性病容，神志清，精神差，呼吸浅促，皮肤巩膜无黄染，口唇、指甲发绀，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉怒张，杵状指，桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动浅弱，叩诊呈过清音。横膈高度降至右第 7 肋间，左第 6 肋间。听诊双肺呼吸音低，布满干、湿性啰音，语音传导减弱。心浊音界叩诊不清，剑突下可见收缩期搏动，心率 110 次/分，三尖瓣听诊区可闻及 Ⅱ 级收缩期杂音，肺动脉瓣第 2 心音亢进。

肝浊音界上界位于右锁骨中线第 7 肋间，下界位于剑突下 4cm，右锁骨中线肋缘下 4.5cm，质较硬，无压痛，肝颈静脉反流征（+）。脾肋下 2cm，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-）。双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。

实验室检查

血常规：红细胞 5.1x109/L，分类：中性粒细胞 0.84，淋巴细胞 0.15。尿常规：红细胞（-），白细胞（-），尿蛋白微量。血生化检查二氧化碳结合力 65.9mmol/L。肝功能试验：谷丙转氨酶（ALT）11U/L，谷草转氨酶（AST）16 U/L，谷草/谷丙（AST/ALT）1.5。胸部 X 线检查示两肺野透亮度增加，肺纹理增粗紊乱。

入院后

入院后患者缺氧、水肿症状加重。用抗生素、强心、利尿剂等治疗后，症状有所缓解。5 天前患者再次受凉，出现持续性高热，呼吸困难及水肿加重。腹部胀痛，咳嗽、咳少量粉红色泡沫痰。嗜睡、昏迷，经积极治疗抢救后无效死亡。

尸体解剖

一般检查：四肢皮肤水肿，口唇、指甲发绀，杵状指，腹腔积液 450ml，左胸腔积液 350ml，右胸腔积液 250 ml，积液均呈茶黄色。横膈顶高于右第 7 肋间，左第 6 肋间。

脑重 1300g，两侧大脑半球对称，顶叶脑回增宽，脑沟变浅，两侧海马回膨出，形成明显压痕，脑膜血管扩张充血，蛛网膜下腔内有少许澄清液体，切面未见出血和软化灶。

两肺体积增大，重量增加，共重 1350g。肺表面粗糙，色灰，表面可见大小不一隆起的囊泡，质地柔软，弹性消失。切面肺泡广泛扩张呈蜂窝状，部分区域扩张明显形成大小不一的囊腔。左肺部分区域质地较实，暗红色。镜下可见两肺多数肺泡腔扩张，肺泡壁变薄，甚至断裂形成较大的囊腔。肺泡壁毛细血管数目明显减少，以右肺尤为明显。其余肺组织见肺泡壁毛细血管扩张、充血，肺泡腔内充满水肿液，可见少量红细胞、脱落的肺泡上皮细胞及巨噬细胞。巨噬细胞胞质内可见吞噬的棕黄色含铁血黄素颗粒。气管、支气管黏膜毛细血管、小静脉充血，黏膜部分区域上皮细胞坏死、脱落。管壁平滑肌纤维粗细不均，固有层腺体部分萎缩、消失，间质内有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，管壁中的小动脉内膜纤维性增生。肺内支气管上皮大部分脱失，部分管壁因纤维组织增生而增厚，管壁及周围肺泡腔内可见大量中性粒细胞浸润。

心脏体积明显增大，重量增加，重约 520g, 心腔扩张。右心室肥厚，壁厚 0.5cm，乳头肌粗大。右心房心腔轻度扩张，壁厚 0.2cm，三尖瓣周径 13.0cm，肺动脉及主动脉内膜均可见少量淡黄色微隆起的条纹与斑块。镜下见心肌纤维增粗，部分染色加深，横纹模糊不清，胞质呈颗粒状。心肌间质内毛细血管、小静脉、小动脉管腔扩张、充血。

肝脏体积增大，重量增加，重 1900g, 表面光滑，呈暗红色，质较硬，切面呈红黄相间花纹状似槟榔样改变。镜下见肝小叶中央静脉和周围肝血窦不同程度扩张、充血，明显扩张区域的肝细胞受压萎缩、消失。小叶周边区域的肝细胞部分肿胀，胞质内可见大小不一边界清晰的圆形空泡。中央静脉周围有少量纤维组织增生，汇管区大部分因纤维组织增生而增宽。间质内可见散在的淋巴细胞浸润。

脾脏体积轻度增大，重量增加，重 350g, 暗红色。镜下见脾血窦扩张充血。

思考题

根据尸体解剖报告作出病理诊断。

根据病史及尸体解剖报告分析本例疾病的发生发展过程。

试用病理改变解释临床表现。

分析患者的死亡原因是什么？

一、根据尸体解剖报告作出病理诊断。

一般检查：

四肢皮肤水肿，腹腔及双侧胸腔积液，考虑心衰/心功能不全；

口唇、指甲发绀，提示严重缺氧，考虑心衰/阻塞性肺部疾病；

顶叶脑回增宽，脑沟变浅，两侧海马回膨出形成明显压痕，脑膜血管扩张充血，考虑肺心病所致肺性脑病。

肺部检查：

双肺体积增大、重量增加，表面可见大小不一的隆起的囊泡，切面肺泡广泛扩张成蜂窝状，部分区域扩张明显形成大小不一的囊腔，考虑肺泡性肺气肿；

巨噬细胞胞质内可见吞噬含铁血黄素的颗粒，提示慢性肺淤血；

气管支气管粘膜毛细血管小静脉充血，管壁平滑肌纤维粗细不均，固有层腺体部分萎缩消失，间质内含大量淋巴细胞和浆细胞浸润提示慢性支气管炎。

心脏检查：

心脏体积增大，肺动脉及主动脉内膜可见少量淡黄色微隆起条纹与斑块，提示动脉粥样硬化。镜下见心肌纤维增粗部分染色加深模糊不清，胞质成颗粒状，提示右心室肥厚。考虑肺源性心脏病。

肝脏检查：

肝脏体积增大，重量增加，表面光滑呈暗红色，质硬，切面呈红黄相间花纹状似槟榔样变，提示肝淤血。镜下见肝小叶中央静脉和周围肝血窦不同程度扩张、充血，明显扩张区域的肝细胞受压萎缩、消失。中央静脉周围有少量纤维组织增生，汇管区大部分因纤维组织增生而增宽。考虑右心衰竭引起的肝淤血。

综上：

慢性支气管炎、肺气肿、肺淤血、肺源性心脏病、心脏衰竭、肝淤血、肺性脑病。

二、根据病史及尸体解剖报告分析本例疾病的发生发展过程。

患者长期吸烟，7 年前曾患支气管炎，病情反复发作转为慢性支气管炎。支气管黏膜和腺体萎缩，小气道狭窄、阻塞导致阻塞性通气障碍，久之使肺过度充气，肺残气量明显增多而并发肺气肿，患者长期处于过度吸气状态，导致肋骨上抬、肋间隙增宽、胸廓前后径加大，进而肺容量增大，此时 X 线检查可见肺野扩大、横隔下降、透明度增加。

随着病情不断发展，由于肺泡间隔毛细血管床受压迫及数量减少，使肺循环阻力增加、肺动脉压升高，最终导致慢性肺源性心脏病，引发右心衰竭，进而全心衰竭，导致肺部血液循环不畅，引起肺血管内血压明显增高，肺血管的液体和部分红细胞受压，造成肺水肿，咳粉红色泡沫痰。病情继续恶化，由于缺氧和二氧化碳潴留，引发呼吸性酸中毒导致脑水肿而并发肺性脑病，进而导致病人死亡。