病理学笔记 03 损伤的修复

修复(repair)：损伤造成机体部分细胞和组织丧失后，机体对所形成缺损进行修补恢复的过程。参与修复过程的主要成分包括细胞外基质和各种细胞。
修复的形式

再生：由损伤周围的同种细胞来修复。
纤维性修复：由结缔组织来修复。瘢痕修复

在多种组织同时受损时，上述两种修复过程常同时存在。

第一节再生

生理性再生：完全性再生，指在生理过程中，有些细胞、组织不断老化、消耗，由新生的同种细胞不断补充，以保持原有的结构和功能的再生。

病理性再生

完全性再生
纤维性修复(不完全再生)

一、细胞周期和不同细胞的再生潜能

细胞周期：间期和分裂期（M 期）构成。

间期分为：

G1 期（DNA 合成前期）
S 期（DNA 合成期）
G2 期（分裂前期）

不同种类的细胞，其细胞周期的时程长短不同，在单位时间里可进入细胞周期进行增值的细胞数也不相同，因此具有不同的再生能力。

低等动物比高等动物的细胞、组织再生能力强。如：蜥蜴。
幼稚组织比高分化组织的再生能力强。如：肿瘤。
平时易损伤的组织及生理状态下更新的组织再生能力强。如：表皮。

按再生能力分为

不稳定细胞、持续分裂细胞

再生力强的细胞，如：表皮细胞，粘膜被覆细胞，淋巴及造血细胞，间皮细胞等。

稳定细胞、静止细胞

这类细胞在生理状态下增生不明显，处于细胞周期的静止期(G0) ，但在损伤的刺激下，可进入 G1 期(DNA 合成前期) ,表现出较强的再生能力。

包括腺体和腺样组织的实质细胞，如:

腺体(肝、胰、汗腺、涎腺等)
结缔组织、神经纤维、神经胶质细胞
骨组织
平滑肌细胞

永久性细胞、非分裂细胞

再生能力弱或无再生能力的细胞,损伤后由疤痕组织修复.如横纹肌细胞、心肌细胞及和神经细胞。

新近提出成体干细胞为机体原始状态的细胞，它具有自我复制和更新、多向分化的特点，用于维持新陈代谢和创伤修复，所以有研究证明,神经细胞、心肌细胞不能再生的传统观念，正逐渐改变。

细胞类型	不稳定细胞	稳定细胞	永久细胞
再生能力	强	较强	弱/无
举例	表皮细胞、被覆细胞、间皮细胞、淋巴造血细胞	腺体及腺样器官的实质细胞：胰腺、涎腺等	神经细胞、横纹肌、心肌

二、干细胞及其在再生中的作用

胚胎性干细胞
成体干细胞

（一）胚胎性干细胞

首先它是类似胚胎的全能分化性，从单个受精卵发育的个体。
人胚胎干细胞的分离及体外培养的成功，对生物医学领域的一系列重大研究，将产生重大影响。
胚胎干细胞的潜在应用是用来修复甚至替换丧失功能的组织器官。

（二）成体干细胞

成体干细胞：是指存在于各组织器官中具有自我更新和一定分化潜能的不成熟细胞。

从自体中分离成体干细胞：在体外定向诱导分化靶组织细胞并保持增值能力，将这些细胞回输人体内，达到治疗的目的。

成体干细胞-造血干细胞

具有高度增殖能力，可大量扩增造血祖细胞和各阶段的细胞

成体干细胞-神经干细胞

神经干细胞	Nestin（+）

向神经胶质细胞、神经元表型祖细胞等分化，并具有向其他组织多项分化的能力

人类成体干细胞及其主要分化方向

细胞类型	分布	分化方向
造血干细胞	骨髓，外周血	骨髓和血液淋巴造血细胞
间充质干细胞	骨髓，外周血	骨，软骨，腱，脂肪组织，肌组织，骨髓间质，神经细胞
神经干细胞	室管膜细胞，中枢神经系统的星形胶质细胞	神经元，星形胶质细胞，少突胶质细胞
肝脏干细胞	胆管内或近胆管	肝细胞，胆管细胞，之后产生卵圆形细胞
胰脏干细胞	胰岛，巢蛋白阳性细胞，卵圆形细胞，胆管细胞	β 细胞
骨骼肌干细胞/卫星细胞	肌纤维	骨骼肌纤维
皮肤干细胞	表皮基底层，毛囊膨大区	表皮，毛囊
肺上皮干细胞	器官基底部和黏液分泌细胞，细支气管细胞，Ⅱ 型肺泡细胞	黏液细胞，纤毛细胞，Ⅰ 型 Ⅱ 型肺泡细胞
肠上皮干细胞	每个隐窝周围的上皮细胞	潘氏细胞，刷状缘肠上皮细胞，分泌黏液的杯状细胞，肠绒毛内分泌细胞

三、各种组织的再生过程

被覆上皮再生
纤维组织的再生
软骨与骨的再生
血管的再生
肌组织的再生
神经组织的再生

（一）上皮组织的再生

被覆上皮的再生：皮肤、粘膜的上皮损伤后，由创缘或基底部残存的基底细胞分裂增生，向缺损中心覆盖；柱状上皮也以同样的方式修复，新生的上皮细胞由扁平-立方-柱状。

被覆上皮再生：由创缘或底部的基底细胞分裂增生，在缺损处先形成单层上皮，以后形成完整上皮。

腺上皮再生：
- 基底膜完整—由残存的上皮细胞分裂补充
- 基底膜破坏—难以再生

（二）纤维组织的再生

（三）软骨和骨的再生

骨组织再生力强,骨折后可完全修复。

软骨再生起始于软骨膜的增生，经由软骨母细胞、形成软骨，最终形成软骨细胞。

（四）血管的再生

毛细血管：是以出芽方式再生，由内皮细胞分裂、增生来完成。
大血管：再生断离后需进行吻合，内皮细胞可完全再生，但离断处的肌肉组织不能再生，由疤痕组织修复。

（五）肌组织的再生

横纹肌受损后能否完全再生，取决于肌膜是否存在及肌纤维是否完全断裂。
平滑肌再生能力较差，损伤后多由疤痕组织修复。
心肌几乎没有再生能力，受损后由疤痕组织代替。

（六）神经组织的再生

神经细胞破坏后不能再生，形成胶质疤痕。

外周神经纤维受损，如果与其相连的神经细胞仍然存活，则可完全再生。

离断的神经纤维相隔太远，会形成创伤性神经瘤。

四、细胞再生的影响因素

细胞的生长可通过缩短周期来完成，重要的是静止细胞重新进入细胞周期。

（一）细胞外基质：胶原蛋白、弹力蛋白、黏附蛋白整合素、基质细胞蛋白、蛋白多糖和透明质酸素等

（二）生长因子： PDGF、FGF、EGF、TGF、VEGF、细胞因子（IL-1、TNF）等

（三）抑素与接触抑制

第二节纤维性修复

组织损伤后通过肉芽组织增生，溶解、吸收损伤局部的坏死组织及其异物，并填补组织缺损，以后肉芽组织转化以胶原纤维为主的疤痕组织的过程，称纤维性修复 。

一、肉芽组织(granulation tissue)

（一）概念：是新生的富含毛细血管的幼稚的结缔组织。

（二）肉芽组织的成分和形态特点：由新生的毛细血管、成纤维细胞、炎细胞组成。

大体：表面颗粒状，鲜红色，柔软、细嫩、触之易出血而无痛觉，形似嫩肉故名。

肉芽组织大体改变

肉芽组织镜下

三多一少：毛细血管、成纤维细胞和各种炎细胞多，胶原纤维少

肉芽组织的功能

抗感染及保护创面
填补创口及其他组织缺损
机化包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其它异物

肉芽组织是机体最重要的损伤修复组织

如何识别健康和不良的肉芽组织

生长良好:

颜色鲜红、柔软湿润、分泌物少，表面颗粒均匀，触之易出血。.

生长不良:

颜色苍白、水肿状，松驰无弹性，表面颗粒不均，色暗有脓苔，生长缓慢。

肉芽组织的结局

二、瘢痕组织

瘢痕组织指肉芽组织经改建成熟形成的纤维结缔组织。

形态特点

大体：颜色苍白或灰白半透明，质硬韧缺乏弹性

镜下：三少一多：毛细血管、成纤维细胞和各种炎细胞少，胶原纤维多。大量平行／交错分布胶原纤维束呈均质红染状，纤维细胞少

疤痕组织的形态

疤痕组织对机体的影响

有利方面：填补组织缺损；保持组织器官完整性及坚固性。

不利方面：疤痕收缩、疤痕粘连及疤痕疙瘩。

创伤性神经瘤

第三节创伤愈合

创伤愈合：是指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈复过程。

一、皮肤创伤愈合

（一）创伤愈合的基本过程

1.伤口的早期变化，急性炎症

创伤第一天内，创口均有不同程度出血、渗出物和血凝块充满缺口，渗出物可凝固、干燥结痂。不同程度的炎症反应。2-3 天炎症消退。

2.伤口收缩

2-3 天开始收缩，14 天左右停止。是伤口周围的肌纤维母细胞牵拉结果。

3.肉芽及瘢痕形成

第 3 天开始生长肉芽组织；5-6 天产生胶原纤维；1 个月左右瘢痕组织形成。

4.表皮及其他组织再生

24 小时内，创口边缘基底细胞增生，移向创口中心处，形成被覆上皮。

皮肤附属器若完全破坏，则不能再生，肌腱断裂，以瘢痕组织代替。

（二）创伤愈合的类型

1.一期愈合

见于组织缺损小、创缘整齐、对合紧密、无感染的伤口,愈合的时间短，留下的疤痕小。

2.二期愈合

组织缺损大，创缘不整齐，无法对合或有异物或有感染，愈合的时间较长，形成的疤痕较大。

一期愈合与二期愈合的比较

条件/特点	一期愈合	二期愈合
组织缺损	小	大
创缘	整齐	不整齐
对合	紧密	不紧密
创口异物	无	常有
感染	无	可有
愈合时间	短（1 周）	长
疤痕	小	多
对功能影响	小	大

二、骨折愈合

骨折：分为外伤性骨折和病理性骨折

其愈合过程为：

血肿形成：骨折处大量出血—形成血肿—血肿凝固— 粘合骨折断端。
纤维性骨痂形成：肉芽组织取代血肿—机化—形成纤维性骨痂—连接断端。
骨性骨痂形成：纤维性骨痂—骨样组织—钙盐沉着—骨性骨痂形成。
骨痂改建：骨性骨痂—改建成板层骨—骨折愈合。

三、影响创伤愈合的因素

全身因素：年龄、营养

局部因素：感染与异物、局部血液循环、神经支配、电离辐射

影响骨折愈合的因素

骨折断端的及时、正确的复位
骨折断端及时、牢靠的固定
早日进行全身和局部功能锻炼，保持局部良好的血液供应

参考资料

李玉林主编. 病理学，第八版， 2013.

杨光华主编. 病理学，第五版， 2001.

Robbins M. Angell and Kumar V. Basic pathology，7th.2003 .

Cotran,Kumar and Rubbins M. Pathological basis of disease，6th. 1999.

Humen Pathology