学习目标

1.掌握 慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡的病变特点及消化性溃疡的并发症；病毒性肝炎的基本病变及临床病理类型；肝硬化的基本病变、不同病因引起肝硬化的病变特点及临床病理联系；胃癌、肝细胞癌的病理变化；阑尾炎的类型、病变特点及并发症。

2.熟悉 消化性溃疡、病毒性肝炎、肝硬化的病因；消化道肿瘤的好发部位、病理特点及转移途径。

3.了解 消化性溃疡、病毒性肝炎、肝硬化的发病机制；非特异性肠炎的类型及病理变化特点。

一、胃炎

（一）急性胃炎

常由理化因素及病原生物感染引起。

可分为

急性刺激性胃炎

又称单纯性胃炎，多因暴饮暴食、食用过热或刺激性食品以及烈性酒所致。

病变表现为黏膜充血、水肿，有黏液附着，或可见糜烂。

急性出血性胃炎

多因某些非甾体类抗炎药或过度饮酒引起。

创伤及手术等引起的应激反应也可诱发本病。

病变表现为胃黏膜急性出血合并轻度糜烂、浅表溃疡。

急性感染性胃炎

少见，可由化脓菌经血道或胃外伤直接感染所致，可表现为急性蜂窝织炎性胃炎。

（二）慢性胃炎

是胃黏膜的慢性非特异性炎症，幽门螺杆菌感染长期慢性刺激、十二指肠液反流对胃黏膜屏障的破坏及自身免疫性损伤与发病有关。慢性胃炎组织病理学变化主要包括 5 项组织学变化，即幽门螺杆菌、慢性炎症改变、炎症活动性、萎缩、肠化生。其可分为非萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎及特殊类型胃炎。

非萎缩性胃炎

即慢性浅表性胃炎（chronic superficial gastritis）又称慢性单纯性胃炎，是胃黏膜最常见的病变之一以胃窦部为常见。

肉眼观察（胃镜检查）表现为胃黏膜充血、水肿，呈淡红色，可伴有点状出血和糜烂，表面可有灰黄或灰白色黏液性渗出物覆盖。

镜下，病变主要表现为黏膜浅层固有膜内淋巴细胞、浆细胞等慢性炎细胞浸润，但腺体保持完整，无萎缩性改变。大多经治疗或合理饮食而痊愈。少数转变为慢性萎缩性胃炎。

慢性萎缩性胃炎

（chronic atrophic gastritis）以胃黏膜萎缩变薄，黏膜腺体减少或消失并伴有肠上皮化生，固有层内多量淋巴细胞、浆细胞浸润为特点。本型胃炎的病因较复杂。根据发病是否与自身免疫有关以及是否伴有恶性贫血，本型胃炎分为 A、B 两型。

慢性萎缩性胃炎 A、B 型比较表	A 型	B 型
病因与发病机制	自身免疫	幽门螺杆菌感染（60% - 70%）
病变部位	胃体部或胃底部	胃窦部
抗壁细胞和内因子抗体	阳性	阴性
血清胃泌素水平	高	低
胃内 G 细胞的增生	有	无
血清中自身抗体	阳性（> 90%）	阴性
胃酸分泌	明显降低	中度降低或正常
血清维生素 B12 水平	降低	正常
恶性贫血	常有	无
伴发消化性溃疡	无	高

肉眼观察（胃镜检查）：胃黏膜由正常的橘红色变为灰色或灰绿色，黏膜层变薄，皱变浅，甚至消失，黏膜下血管清晰可见。偶有出血及糜烂。

镜下病变特点：

病变区胃黏膜变薄，腺体变小，目减少，胃小凹变浅，并可有囊性扩张；
固有层内有多量淋巴细胞、浆细胞浸润，病程长的病例可形成淋巴滤泡；
胃黏膜内可见纤维组织增生；
常出现腺上皮化生，可表现为肠上皮化生和假幽门腺化生，但以肠上皮化生为常见。

（三）特殊类型胃炎

慢性肥厚性胃炎

（ chronic hypertrophic gastritis）又称巨大肥厚性胃炎、 Menetrier 病，原因不明。常发生在胃底及胃体部。

**肉眼观察（胃镜检查）**特点为：

黏膜皱襞粗大加深变宽，呈脑回状；黏膜皱襞上可见横裂，有多数疣状隆起的小结；黏膜隆起的顶端常伴有糜烂。

镜下：腺体肥大增生，腺管延长，可穿过黏膜肌层。黏膜表面黏液分泌细胞数量增多，黏膜固有层炎细胞浸润不显著。

化学性胃炎

（chemical gastritis）亦称为化学性胃病、反应性胃炎，其主要因含胆汁、胰酶的十二指肠液长期大量反流入胃或长期服用 NSAIDs或其他对胃黏膜损害的物质引起。

病理改变主要表现为胃小凹上皮细胞增生，炎细胞浸润较少。

疣状胃炎

（gastritis verrucosa）原因不明。病变多见于胃窦部。

肉眼观察特点为病变处胃黏膜出现许多中心凹陷的疣状突起病灶。

镜下可见病灶中心凹陷部胃黏膜上皮变性坏死脱落，伴急性炎性渗出物覆盖。

二、消化性溃疡病

消化性溃疡病（peptic ulcer disease）亦称消化性溃疡（peptic ulcer）或慢性消化性溃疡（chronic peptic ulcer），是以胃或十二指肠黏膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病，多见于成人。本病多反复发作呈慢性经过，其发生与幽门螺杆菌感染、胃液的自我消化作用增强、胃黏膜抗消化作用减弱、神经内分泌功能紊乱及遗传因素有关。十二指肠溃疡病较胃溃疡病多见，临床上，患者常有周期性上腹部疼痛、反酸、暖气等症状。

肉眼观：胃溃疡多位于胃小弯侧-胃窦部。溃疡常一个，呈圆形或椭圆形，直径多在2cm 以内。溃疡边缘整齐，状如刀切，底部平坦、洁净，达肌层甚至浆膜层，溃疡周围的胃黏膜皱襞因受溃疡底瘢痕组织的牵拉而呈放射状向溃疡集中。

镜下：溃疡较深，达肌层，溃疡底部由内向外分四层。

最表层为少量炎性渗出物（白细胞、纤维素等）；
其下为一层坏死组织；
再下则见较新鲜的肉芽组织层；
最下层为陈旧瘢痕组织。

瘢痕底部可见小动脉增殖性动脉内膜炎，亦可伴有血栓形成，可造成局部血供不足，影响组织再生使溃疡不易愈合。但这种变化却可防止溃疡血管破裂、出血。溃疡底部的神经节细胞及神经纤维常发生变性和断裂及小球状增生（创伤性神经瘤），这种变化可能是患者产生疼痛症状的原因之一。

十二指肠溃疡与胃溃疡病变相似，但十二指肠多发生在球部的前壁或后壁，溃疡一般较小，直径常在 1cm 以内，消化性溃疡病可愈合。常见并发症为出血穿孔、幽门狭窄、癌变（十二指肠溃疡几乎不癌变）

三、阑尾炎

阑尾炎（appendicitis）临床主要表现为转移性右下腹疼痛、呕吐伴有体温升高及末梢血中性粒细胞升高。

根据病程常分为急性和慢性两类。细菌感染和阑尾腔的阻塞是阑尾炎发病的两个主要因素。

急性阑尾炎有三种主要类型：

急性单纯性阑尾炎（acute simple appendicitis）
急性蜂窝织炎性阑尾炎（acute phlegmonous appendicitis）
急性坏疽性阑尾炎（acute gangrenous appendicitis）

急性单纯性阑尾炎

急性单纯性阑尾炎为早期的阑尾炎，病变以阑尾黏膜或黏膜下层较重。阑尾轻度肿胀、浆膜面充血、失去正常光泽。黏膜上皮可出现缺损，并有中性粒细胞浸润和纤维素渗出。黏膜下各层有炎性水肿。

急性蜂窝织炎性阑尾炎

或称急性化脓性阑尾炎。

阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，阑尾浆膜面可见脓苔。镜下阑尾壁各层均可见大量中性粒细胞弥漫浸，并有炎性水肿及纤维素渗出。阑尾浆膜面可见渗出的纤维素和中性粒细胞。

急性坏疽性阑尾炎

是一种重型的阑尾炎。阑尾壁发生坏死呈暗红色或黑色，常导致穿孔，引起弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。

慢性阑尾炎多为急性阑尾炎转变而来，也可开始即呈慢性经过。主要病变为阑尾壁的不同程度纤维化及慢性炎细胞浸润等。

阑尾穿孔引起的急性弥漫性腹膜炎和阑尾周围脓肿为主要并发症。有时可并发肝脓肿、阑尾积脓等。

四、非特异性肠炎

炎症性肠病

炎症性肠病（ inflammatory bowel disease，B）包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，是一组发病原因尚未明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，二者具有许多共同的临床特征，故统称为 BD。可于任何年龄。

急性出血性坏死性肠炎

急性出血性坏死性肠炎简称坏死性肠炎，是以小肠急性出血坏死性炎症为主要病变的儿科急症。

病因和发病机制不明。

菌群失调性肠炎

菌群失调性肠炎又称为抗生素性肠炎，多因长期使用广谱抗生素造成肠道菌群失调所致。可见于各年龄阶段。

病变可发生于各段肠道，主要表现为纤维素渗出、黏膜坏死，假膜形成。

几种常见肠道炎症疾病的临床病理特点比较

	急性出血性坏死性肠炎	Crohn 病（局限性肠炎）	溃疡性结肠炎	菌群失调性肠炎
常见人群	小儿	20 ~ 30 岁	30 岁以上	各年龄
主要部位	小肠	回肠末端	结肠	肠道各段
肉眼	节段性出血、坏死	病变节段性分布，水肿、增厚变硬、铺路石样（鹅卵石样）改变，黏膜面有纵行溃疡	病变呈连续性、弥漫性分布，溃疡伴假息肉形成	假膜形成
镜下	肠壁出血、坏死	肠壁全层炎、全层淋巴滤泡增生、非干酪样肉芽肿	慢性溃疡性炎症病变	纤维素渗出、黏膜坏死，假膜形成
临床	急性经过、便血、休克	慢性腹部包块、肠痿、肠梗阻	经过缓慢，病程越长，癌变风险越高	长期使用广谱抗生素造成的并发症

五、病毒性肝炎

病毒性肝炎指由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性坏死为主要病变特征的一种常见传染病。

已知的肝炎病毒有 6 型，即甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）丁型（HDV）戊型（HEV）、庚型（HGV）。

除HBV为DNA病毒外，其余 5 种均为 RNA 病毒。

（一）基本病理变化

各型病毒性肝炎病变基本相同，都是以肝细胞变性坏死为主，同时伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和间质纤维组织增生。

肝细胞变性包括：

肝细胞肿胀，严重者气球样变；
嗜酸性变性；
脂肪变性。

肝细胞坏死：

肝细胞溶解性坏死
凋亡

溶解性坏死分为四型：

点状坏死，常见于急性（普通型）肝炎；
碎片状坏死，常见于慢性肝炎活动期；
桥接坏死，见于较重的慢性肝炎；
大块坏死和亚大块坏死，常见于重型肝炎。

（二）临床病理类型和病变特点

急性（普通型）肝炎

病变特点是广泛的肝细胞肿胀和气球样变，肝小叶内有散在点状坏死及嗜酸小体形成，门管区及肝小叶内有少量的炎细胞浸润。大多在半年内恢复。

慢性（普通型）肝炎

轻者，肝小叶结构保存完整，小叶内肝细胞坏死轻微；门管区见少量慢性炎细胞及门管区少量纤维组织增多。

重者，出现碎片状坏死和桥接坏死及门管区周围纤维化和桥接纤维化形成。

随着病变的进展，最后演变为肝硬化。

肝细胞和毛细胆管的淤胆，小胆管增生、库普弗细胞肥大增生也可见。

目前慢性肝炎的组织学病变按 Scheuer 的方案对炎症活动度和纤维化程度进行诊断。

重型肝炎

少见，分为：

① 急性重型肝炎

肝细胞严重而广泛坏死（大块坏死）为特征。

肉眼见：肝体积缩小，被膜皱缩，质软如泥，呈黄色或红褐色，故又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩。

② 亚急性重型肝炎

多数由急性重型肝炎迁延而来，病程可达数周至数月。

肝细胞的亚大块坏死和肝细胞结节状再生并存。

肝脏体积缩小，包膜皱缩，因胆汁淤积可呈黄绿色切面可见小岛屿状再生结节。

六、酒精性肝病和非酒精性脂肪肝病

酒精性肝病

酒精性肝病是慢性酒精中毒的主要表现之一。慢性酒精中毒主要可引起肝脏的三种损伤，即脂肪肝酒精性肝炎和酒精性肝硬化。

脂肪肝是酒精中毒最常见的肝脏病变。肝大而软黄色。

镜下：肝细胞含有相当大的脂滴，可将细胞核挤到细胞一侧，肝细胞肿大变圆。

酒精性肝炎时常出现三种病变，即

肝细胞脂肪变性
Mallory 小体形成
灶状肝细胞坏死伴中性粒细胞浸润

有上述病理改变，结合患者酗酒史和肝功能异常，可诊断为此病。

脂肪肝和酒精性肝炎可发展成酒精性肝硬化，其是酒精性肝病最严重的病变。

非酒精性脂肪肝病

是最常见的脂类代谢疾病，与糖尿病和肥胖有关，组织学上的改变与酒精性肝病相近，但该病患者无酗酒史。

七、肝硬化

是各种病因引起的肝脏疾病的终末期病变，以肝细胞弥漫性变性坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生为基本病理特征，三种病变反复交替进行，假小叶形成，肝内血液循环被改建，导致肝脏变形、变硬的一种慢性进行性肝病。

肉眼观：

**早期**：肝体积可正常或**稍增大**，**重量增加**，质地正常或稍硬。

**晚期**：肝**体积缩小**，**重量减轻**，**质地变硬**。表面和切面呈**弥漫全肝的结节**，结节可呈现正常肝脏色泽黄褐色或黄绿色。

镜下：

正常肝小叶结构破坏，被假小叶所取代。假小叶外周被纤维间隔包绕。纤维间隔内有数量不等的炎细胞浸润及小胆管增生。

肝硬化早期可无明显症状，后期出现不同程度的门脉高压症和肝功能障碍。

门脉高压症的主要临床表现有：

慢性淤血性脾大；
腹水；
侧支循环形成：食管下段静脉丛曲张，若破裂，可致上消化道大出血；直肠静脉丛曲张，可致便血；脐周及腹壁静脉曲张，形成“海蛇头”现象；
胃肠淤血、水肿，有食欲减退、消化不良的表现。

肝功能障碍：肝实质（肝细胞）长期反复受到损伤所致。

肝功能不全的临床表现有：

蛋白合成障碍，导致白蛋白降低，白/球蛋白比值下降或倒置现象；
出血倾向；
胆色素代谢障碍，出现黄；
雌激素灭活障碍而导致肝掌、蜘蛛痣睾丸萎缩、男性乳腺发育等；
肝性脑病（肝香迷）

八、胆囊炎与胆石症

（一）胆囊炎

胆囊炎多由细菌引起，胆汁淤滞是发病的重要基础。主要的细菌为大肠杆菌、葡萄球菌等。根据病程分为急性和慢性。

急性胆管炎和胆囊炎的病理学改变为黏膜充血水肿，上皮细胞变性坏死脱落，管壁内不同程度的中性粒细胞浸润。

发生在胆囊者常为卡他性胆囊炎，可发展成蜂窝织炎性胆囊炎。

慢性胆管炎和胆囊炎多由急性反复发作所致。胆管及胆囊黏膜多发生萎缩，各层组织中均有淋巴细胞、单核细胞浸润和明显纤维化。

（二）胆石症

胆道系统中，胆汁的某些成分（胆色素胆固醇和钙等）可在各种因素作用下析出凝集而形成结石。发生于各级胆管内的结石称胆管结石发生于胆囊内的结石称胆囊结石，统称胆石症。

常见胆石的种类有色素性胆固醇性和混合性胆石。

九、消化系统常见肿瘤

（一）食管癌

食管黏膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤，发病相关因素包括饮食习惯、食管慢性炎症及遗传因素。好发年龄为 40 岁以上，食管癌好发于三个生理性狭窄部，以中段最多见，其次为下段。当癌组织限于黏膜或黏膜下层，无论有无淋巴结转移为早期癌。中晚期癌肉眼大体可分为髓质型（最多见）、蕈伞型、溃疡型、缩窄型，组织学类型包括鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌、神经内分泌癌、黏液表皮样癌、腺样囊性癌等类型。中国人最常见的为鳞状细胞癌（约占 90％以上）腺癌次之。癌组织可穿透食管壁向周围组织及器官直接蔓延，可通过淋巴道转移，转移部位与食管淋巴引流途径一致。晚期可发生血道转移，常转移至肝、肺。

早期癌组织无明显浸润，无肿块形成，临床无明显症状部分患者出现轻微的胸骨后疼痛、烧灼感或哽噎感，这些可能是由于食管痉挛或肿瘤浸润黏膜引起的。中晚期由于肿瘤不断浸润生长，使管壁狭窄，患者出现吞咽困难，甚至不能进食，最终导致恶病质使全身衰竭而死亡。

（二）胃癌

由胃黏膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤。好发年龄在 0 ～ 60 岁，男多于女。好发于胃窦部小弯侧。

早期胃癌是指癌组织浸润仅限于黏膜层或黏膜下层，无论有无淋巴结转移。早期胃癌中若直径小于 0.5cm 者称为微小癌，直径 0.6 ～ 1.0cm 者称小胃癌。

中晚期胃癌（进展期胃癌）指癌组织浸润超过黏膜下层的胃癌。癌组织侵袭越深，预后越差，肉眼形态可分为息肉型或伞型、溃疡型、浸润型（可形成“囊”），当癌细胞分泌大量黏液时，癌组织肉眼呈半透明的胶冻状称为胶样癌。组织学类型主要为腺癌。

胃良性、恶性溃疡的大体形态鉴别表

	良性溃疡（胃溃疡）	恶性溃疡（溃疡型胃癌）
形状	圆形或椭圆形	不规则，皿状或火山 ☐ 状
大小	溃疡直径一般< 2cm	溃疡直径一般> 2cm
深度	较深	较浅
边缘	整齐、不隆起	不整齐，隆起
底部	较平坦	凹凸不平，有坏死，出血明显
周围黏膜	黏膜皱襞向溃疡集中	黏膜皱襞中断，呈结节状肥厚

胃癌组织可向周围组织和邻近器官广泛蔓延生长，淋巴道转移为其主要转移途径，首先转移到局部淋巴结，晚期可经胸导管转移至左锁骨上淋巴结（ Virchow 信号结）血道转移多发生于胃癌的晚期，常经门静脉转移至肝，也可转移到肺脑及骨等器官。胃癌特别是胃黏液癌癌细胞浸润至胃浆膜表面时可脱落至腹腔，种植于腹腔及盆腔器官的浆膜上在双侧卵巢形成转移性黏液癌称克鲁根勃（Krukenberg）瘤。

（三）大肠癌

是大肠黏膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤，包括结肠癌与直肠癌。好发部位以直肠最多见，其次为乙状结肠。

肉眼观，大体形态可分为隆起型溃疡型、浸润型及胶样型。

镜下，组织学类型以管状腺癌多见。鳞状细胞癌常发生于直肠肛门附近。

当癌组织浸润肌层达浆膜层后，可直接蔓延至邻近器官大肠癌可通过淋巴道转移，一般先转移至癌所在部位的局部淋巴结。晚期癌细胞可沿血道转移至肝，甚至更远的器官（如肺和脑等）癌组织穿破肠壁浆膜后，癌细胞可脱落，播散到腹腔内形成种植性转移。

（四）原发性肝癌

肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。根据组织学来源和特点分为三型肝细胞癌、胆管细胞癌和兼有前两者的混合细胞型肝癌。

肝细胞癌发生于肝细胞，占原发性肝癌的 90％以上。肉眼观可分为四种类型:小肝癌型、（多）结节型、弥漫型和巨块型。前三种类型经常伴有肝硬化。临床上将肝细胞癌分为早期和晚期肝癌，小肝癌为早期肝癌。

胆管细胞癌发生于肝内胆管上皮，占所有原发性肝癌的不到 10％组织学多数是富含纤维结缔组织的腺癌。

混合细胞型肝癌：含有肝细胞癌和胆管细胞癌的成分，极少见。

（五）胰腺癌

胰腺癌为较少见的消化系统癌肿，约 90％的患者出现 K-ras 基因点突变。

胰腺癌发生于胰腺的头（60％）体（15％）尾部（5％）或累及整个胰腺。常见组织学类型有导管腺癌、囊腺癌、黏液癌及实性癌。还有未分化癌或多形性癌，少见类型有鳞状细胞癌或腺鳞癌。胰头癌的主要症状为无痛性黄疸。体尾部癌的主要症状是深部刺痛腹水、脾大等症状但常无黄疸。如不能早期确诊，预后不佳，多在 1 年内死亡。